慢性便秘是老年人最常見的症狀之一。有資料顯示，我國老年人的便秘發生率為15%~30%，且該病的發生率與年齡成正比。此外，老年人“宜靜，不宜動”的生活方式及存在多種慢性病等都可使便秘加重。本版即通過1例因便秘誘發精神症狀的老年病例，簡述便秘的診治思路。
Step1 C女士的病情介紹
患者C女士，82歲，為進展性阿爾茨海默型癡呆患者，因嚴重激越入院。
現病史 雖患者目前表現出穢語和攻擊行為，但其通常可適當地配合常規治療。4天前晨起後患者突然表現得像是“變了個人”，向看護者吐痰、擊打、抓扯和擲物；睡眠周期被破壞，日間變為周期性昏睡或階段性發作的強烈的煩躁不安，夜間一直欲爬至窗外或脫衣；存在精神症狀，如感到一士兵站在房外的幻視症狀，及認為其女兒要毒害她的幻覺症狀。
患者近期未調整用藥，也未發生其他並發症。自激越症狀出現以來，患者每6小時服用1 mg勞拉西泮。初始時該治療尚可有效地促進睡眠並減輕激越，但2日後該藥失效。患者近期無泌尿或呼吸係統症狀，其末次排便為此次入院前8天。當前的治療藥物包括睡前使用10 mg多奈呱齊和每12小時服用一次美金剛。
體格檢查 因患者不配合查體且在檢查過程中有激越表現，故體格檢查難以進行。患者個人衛生和儀表不佳。可見不同時間發生的皮膚撕脫。腹部柔軟但左下象限充盈，且直腸穹窿處可觸及硬條狀糞便。神經係統檢查顯示，患者過度警覺、注意力較差、存在鬆散聯想及直腸內刺激時有陽性發現。
實驗室檢查 全血細胞計數、代謝全套檢查和甲狀腺功能檢查均正常。尿液檢查結果為陰性。泌尿係統X線平片檢查顯示糞便處於乙狀結腸和橫結腸中。
Q1：根據患者的表現，考慮其可能的診斷是什麼？
A 正常行為變異
B 終末期激越
C 晚發型精神分裂症
D 混合型譫妄
E 機能減退性譫妄
討論：患者可能的診斷
患者的激越症狀並非正常行為的變異。盡管患者的個性和行為可隨著癡呆進展出現顯著變化，但癡呆的急性改變不可能造成當前症狀。患者不可能為終末期激越，也不可能是晚發性精神分裂症，因患者突發激越及意識波動等表現與該病不符。
正確診斷為伴顯著活動亢進發作的混合型譫妄。急性起病、注意力較差、激越、煩躁、症狀波動、精神不正常、定向障礙和睡眠-覺醒紊亂均為譫妄的標誌。末次排便為入院前8天、體格檢查示左下象限充盈且泌尿係平片均提示，便秘可能是精神狀態變化的原因。苯二氮公式類藥物可導致譫妄。（Q1答案為D）
Q2：在治療患者便秘的基礎上，管理激越症狀的最佳方法是什麼？
A 勞拉西泮逐漸加量
B 開始使用西酞普蘭
C 處方氟呱啶醇
D睡前開始用苯海拉明
E 使用軟約束
（如約束帶等）
Step2 患者的管理方案
激越症狀的管理方法
除苯二氮公式類或酒精戒斷外，苯二氮公式類可引發和加重譫妄症狀；故勞拉西泮逐漸加量並非適宜治療。西酞普蘭亦不是。盡管選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑可改善癡呆相關性激越，但該患者的激越症狀與譫妄有關，而非與癡呆相關。因抗膽堿能藥可引發和加重譫妄，故苯海拉明也非正確選擇。對該患者使用軟約束可能引發更大的恐懼和煩躁，支持性自由活動才有助於預防和治療譫妄。
適宜該患者的治療為啟動氟呱啶醇治療。第一代抗精神病藥是治療譫妄相關性激越和精神異常症狀的一線方案。
患者具體管理方式
該患者激越症狀的適宜管理包括嚐試逆轉潛在病因、使用非藥物幹預及按需用藥幹預。
精神症狀的藥物治療 首先應逐漸減量並停用勞拉西泮，並使用氟呱啶醇（1 mg口服， 1次/12小時；若因激越症狀，也可按需每小時1 mg口服，24小時內不超過3倍劑量）治療激越症狀。監測氟呱啶醇的額外需要量，並在第2天的固定給藥方案中添加上述劑量。例如，若一患者今日需2倍劑量的氟呱啶醇，則明日同樣給予2 mg/12 h。其後可根據需要使用該藥。
緩解便秘 使用刺激性緩瀉栓劑緩解當前便秘；如栓劑無效可應用灌腸劑。口服刺激性緩瀉劑+大便軟化劑可治療和預防便秘。
非藥物幹預 此項包括經常性地患者教育、同時應用相關的輔助工具、避免刺激及確保始終有人陪伴。（Q2答案為C）
■小結
在癡呆患者中，激越是一種極為常見但極具挑戰性的症狀。通過詳細詢問病史和查體往往可確認該症狀的可逆性病因，這有助於選擇最佳治療方案並避免使用有潛在危害的幹預方法。在明確譫妄的可逆性病因後，適宜的藥物治療有助於改善症狀。（本病例摘自medscape網站）
■專家點評
透視老年便秘的“因”和“療”
北京大學第三醫院 丁士剛 徐誌潔
病因
老年人易發便秘可能與4種原因有關。
高齡 老年人的腹部和骨盆肌肉無力，結腸腸壁平滑肌張力減弱，引發腸反射降低和腸蠕動減慢等表現。
共病 慢性衰弱性疾病、精神與神經係統疾病（如本病例的阿爾茨海默型癡呆）、糖尿病及惡性腫瘤（如結腸癌）等疾病均可引發老年人便秘。
藥物 老年人多患有慢性疾病，往往須長期服用一些藥物（如抗膽堿能藥物等），這或可抑製腸道蠕動而引起便秘，。
此外，須特別注意，為治療便秘長期濫用刺激性瀉劑（如果導等）、長期手法排便或使用開塞露等也可加重便秘。
不良生活習慣 老年人活動量較小、飲食缺乏粗纖維或液體攝入量不足等亦可影響正常排便。
診斷
在診斷老年人慢性便秘時，應仔細詢問病史和查體，分析可能病因。如存在便血或大便潛血陽性、不明原因貧血、下腹部包塊和腸梗阻等情況，應及時進行結腸鏡或結腸造影檢查，排除結腸腫瘤的可能。
治療
患者教育 醫生應告知患者便秘原因，並使其重視患者的生活指導與認知治療。
藥物治療 當患者存在大便頻率＜1次/3天、大便幹燥、排便費力等情況時，須考慮使用通便藥物：①可長期安全使用的通便藥物包括乳果糖和聚乙二醇，具體根據便秘嚴重程度調整用量；②口服雙歧杆菌、嗜酸乳杆菌、腸球菌三聯活菌膠囊（或活菌散劑）和乳酸菌素等藥物可通過調節腸道菌群緩解便秘，作為治療的輔助用藥；③對於腸道蠕動減慢的患者，可給予莫沙必利或伊托必利等腸道促動力藥；④刺激性瀉劑或灌腸劑可短期用於嚴重便秘者。
其他處理 對於上述治療無效的嚴重便秘者，應建議其至上級醫院進一步檢查，以明確是否存在胃腸道或其他係統的器質性病變。結腸過長、重度直腸前突和嚴重盆底脫垂者可考慮外科手術治療。
