艱難梭菌是一種厭氧生長的革蘭陽性梭狀產毒芽孢杆菌，為人類腸道中的正常菌群，抗生素的應用可導致該細菌過度生長。自1978年開始， 艱難梭菌被認為與抗生素相關性腹瀉有關，目前認為25%的抗生素相關性腹瀉由艱難梭菌引發。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，在全球範圍內，艱難梭菌相關性腹瀉發生率不斷升高，近年來出現暴發流行，其流行菌株發生基因變異，產生毒素的能力增加，患者病死率及病情複發率升高，已引起醫學界的重視。

發病機製

　　艱難梭菌主要在人與人之間通過糞口途徑定植於腸道。正常腸道菌群可有效抑製定植艱難梭菌繁殖；抗生素破壞腸道菌群平衡後易導致艱難梭菌過度生長，釋放毒素A和毒素B 。毒素A為腸毒素，通過改變細胞內的肌動蛋白直接作用於結腸細胞，引起炎症反應。毒素B是細胞毒素，可使腸細胞發生明顯細胞凋亡，導致細胞內染色質濃縮。

　　此外，艱難梭菌與索氏梭菌有交叉抗原，可被其毒素中和，直接損傷腸壁細胞，造成偽膜性腸炎。

臨床表現

　　大部分患者感染艱難梭菌後無臨床症狀，有臨床症狀者可表現為輕至重度水樣腹瀉、爆發性腸炎及偽膜性腸炎。約半數腹瀉出現於應用抗生素過程中或停用抗生素後短期內，偶有停藥數月後發病者。重症患者可出現消耗性腹瀉（次數可 達20～30次/天），同時伴有發熱、惡心、厭食、腹脹、腹痛及中毒性巨結腸等全身或局部症狀。此外，艱難梭菌感染常發生於有係統性疾病的患者。

輔助檢查

　　CT顯示艱難梭菌感染患者的結腸壁增厚。腹部X線片可見麻痹性腸梗阻及“拇指紋”症。

　　內鏡和活檢可見結腸特征性改變，即散在黃色或白色橢圓形斑塊，邊界清楚，與黏膜粘連牢固，衝洗不易脫落。斑塊中央出現點狀灰白色或棕褐色偽膜，繼而融合並隆起，數毫米至1厘米大小，周圍常繞以紅暈。病灶間黏膜常無明顯炎症，重者可融合成片甚至成管型。

　　實驗室檢查可發現白蛋白水平下降，白細胞、血尿素氮、肌酐、血清轉鐵蛋白水平升高，糞便菌群失調及糞便白細胞等。

診斷及治療

　　根據廣譜抗生素應用史、嚴重腹瀉或便血以及結腸鏡下特征性表現（水腫、充血、偽膜和非特異性小潰瘍或糜爛），可作出艱難梭菌相關性腹瀉的臨床診斷，確診則有賴於細菌培養和毒素檢測結果。

　　甲硝唑為目前治療艱難梭菌相關性腹瀉的首選藥物，口服治療7～14天（200～250 mg，4次/天）。其次為萬古黴素（0.125 g，4 次/天），經甲硝唑治療無效及病情嚴重危及生命者服用該藥7～14天。對於腸梗阻嚴重患者，藥物可通過胃管、肛管注入結腸，必要時可考慮腸切除。其他治療藥物有杆菌肽（25500 U，4 次/天）、替考拉寧（200 mg，qd）、夫西地酸（500 mg，qd）、考來烯胺（4 g，3~4次/天）。

　　艱難梭菌相關性腹瀉多在治愈後7~14天複發，尚無對複發患者的標準治療方案。糞便中艱難梭菌毒素陽性者須增加l0～14天療程的甲硝唑或萬古黴素（125 mg，給藥間隔時間逐漸延長），可降低複發率。多次複發者應考慮在上述治療基礎上加用其他療法，如考來烯胺聯合萬古黴素綜合治療、益生菌生物治療和靜脈滴注人免疫球蛋白等。

　■ 病例分享

　　圖1 輕度偽膜性腸炎結腸鏡表現

　　可見多個離散、淡黃色偽膜，黏膜處充血、易碎。

　　圖2 偽膜性腸炎病理檢查結果

　　乙狀結腸黏膜固有層中性粒細胞浸潤，黏膜表麵有膿性分泌物。

　　圖3 艱難梭菌顯微鏡檢查結果

　　100倍油鏡下可見革蘭染色陽性杆菌。

病例及評析

病例簡介

　　患者女性，70歲，因“解深藍色稀爛便2月，伴腹脹、腹痛1月餘”入院。

　　2個月前，患者無明顯誘因出現深藍色稀爛便，有刺激性臭味，4~6次/天，伴有噯氣、納差等不適，無發熱、惡心、嘔吐等。患者自行服用複方磺胺甲惡唑後症狀無明顯緩解。

　　1個月前，患者開始出現腹脹、腹痛症狀，並有背部放射痛。當地醫院予以奈夫西林抗炎等對症支持治療後，症狀無明顯好轉。

　　患者為進一步診療收住我院。

　　4年前，患者因肝癌曾接受肝移植手術，術後長期服用他克莫司抗排斥反應，有長期抗生素治療史。

　　近4年來，患者經常發生肺炎及尿道感染，否認傳染病及疫水、疫地接觸史。

　　入院檢查

　　皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。心肺檢查無異常。

　　腹稍脹，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈顯露，腹肌稍韌，右腹輕壓痛，無反跳痛，未及腫塊，肝緣肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常。

　　血常規檢查結果提示，白細胞計數為11.62×109 /L，中性粒細胞比例為89.8%。尿常規檢查提示，尿白細胞陽性（+++）。便常規檢查提示，隱血實驗陽性（+），鏡檢膿細胞陽性（+++）。生化常規檢查提示，血鉀水平為2.90 mmol/L，穀丙轉氨酶及穀草轉氨酶正常，白蛋白和球蛋白水平為25.9 g/L和19.0 g/L。

　　甲胎蛋白、胃腸癌相關抗原及癌胚抗原檢測結果均為陰性，未檢出乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病。此外，甲狀腺功能檢查未見異常。

　　腹部B超提示肝、膽、胰、脾無明顯異常，可見肝內囊性變。腹部X線檢查見腸管輕度擴張。

診治過程

　　患者經補鉀及白蛋白、左氧氟沙星注射液抗炎、洛呱丁胺止瀉、調節腸道微生態平衡及營養支持治療後，病情無好轉。

　　糞便細菌培養未發現沙門菌、誌賀菌及念珠菌生長。結腸鏡檢查發現多個離散、淡黃色偽膜，黏膜處充血、易碎（圖1）。活檢病理檢查發現，黏膜隱窩上皮分泌亢進，大量粘液充塞隱窩腔，伴多量中性粒細胞浸潤（圖2）。另取新鮮稀便由厭氧容器運送，半小時內接種於CCFA培養基（艱難梭菌選擇培養基，由環絲氨酸、頭孢西丁、果糖和蛋白質瓊脂組成），並於37℃厭氧環境培養48小時後， 培養基上密布灰白色有馬糞味可疑菌落，紫外線照射有熒光（圖3）。單一菌落生化鑒定及毒素檢測結果確定其為艱難梭菌。

　　該患者被診斷為艱難梭菌相關性腹瀉，口服甲硝唑治療1周後，病情未見好轉；改為口服鹽酸萬古黴素治療，4天後病情好轉出院。

病例評析

　　本病例為慢性腹瀉，入院後排除了慢性腹瀉常見原因，如潰瘍性結腸炎、克羅恩病、出血性腸炎、腸道腫瘤等；也排除了各種全身性疾病，如內分泌及代謝障礙疾病和神經功能紊亂等。

　　中性粒細胞升高，考慮為腸道感染性疾病。

　　引起腸道感染的常見病原菌有產氣莢膜梭菌、金黃色葡萄球菌、產酸克雷伯菌、耐藥沙門菌及念珠菌，也可能為艱難梭菌。

　　該病例提示，老年患者，尤其是65歲以上免疫功能低下、有長期抗生素用藥史的患者，如果出現慢性腹瀉，並伴有中性粒細胞水平升高、白蛋白水平降低，即使腹瀉不表現為水樣便，也應高度懷疑艱難梭菌相關性腹瀉可能性。

　　艱難梭菌相關性腹瀉的確診須結合臨床診斷及實驗室檢查結果，取新鮮糞便、或內鏡下取黏膜進行艱難梭菌厭氧培養和鑒定。