圖1 胰頭段胰管狹窄且迂曲，胰管擴張

　　患者，女，11歲，於2006年10月9日因“間斷上腹痛2年，腹脹、呃逆半年，加重1個月”入我院住院治療。

　　病曆特點

　　1. 小兒女性，慢性病程。

　　2. 2年前摔傷後，出現陣發性針刺樣腹痛，以“腹膜後腫物”在當地醫院行胰腺囊腫、胰尾和脾切除及自體大網膜移植術，術後曾出現腹水及腸梗阻。半年前出現腹脹、呃逆。近半年體重減輕10 kg，大便2～3次/日。

　　3. 查體：腹部可見一個長約10 cm瘢痕，腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。

　　輔助檢查

　　入院後查血澱粉酶635 U/L，餘未見異常。

　　腹部B超提示，胰體尾處囊腫，近胰尾處胰管內可見條索狀強回聲。

　　腹部磁共振胰膽管造影（MRCP）提示，胰管明顯擴張，胰頭部胰管直徑約1.1 cm，胰管內可見低信號影，鈣化灶不除外。胰腺輪廓模糊，與周圍組織分界欠清。胰腺走行及周圍可見多發囊性病灶，最大直徑約2.5 cm，壁較薄。

　　入院診斷

　　慢性胰腺炎，胰腺多發囊腫，胰管不完全梗阻。

　　思考問題

　　1.小兒接受逆行胰膽管造影的現況如何？操作難點有哪些？

　　隨著內鏡操作技術的提高及內鏡設備的改進，從上世紀70年代末起，逆行胰膽管造影（ERCP）開始應用於兒科胰膽疾病的診療。應用ERCP對於兒童胰膽疾病進行診治，特別是膽係疾病，雖然取得了較大的成果，但經驗有限。兒童接受ERCP的適應證與成人相同，主要是用於胰膽疾病的確診及治療。多數學者認為兒童接受ERCP的操作過程與成人類似，操作原則與成人無異，但須注意兒童管壁較薄，易發生穿孔。

　　胰管結石是慢性胰腺炎的常見問題之一，內鏡下取石成功率約為50％～65%，較膽管結石取石成功率低。慢性胰腺炎患者接受ERCP取石的目的是，降低胰管壓力，緩解胰管擴張而導致的胰性疼痛，縮小擴張胰管直徑，減輕對胰腺實質的損害，改善部分患者的消化功能。對於胰管腔內的大結石、嵌頓結石，患者接受內鏡下取石後，約70%症狀可改善，但術後胰腺炎發生率可達9％～20%。對於結石梗阻、體尾部胰管擴張或取石不成功、不徹底的患者，可行胰管支架置入術。胰管支架置入術的最佳適應證是胰頭部、頸部胰管梗阻、體尾部胰管擴張，成功率為80％～95%，ERCP並發症的發生率為20%左右。

　　由於該患者年齡小，曾行腹部手術，故首選ERCP進行治療。患者胰管結石較大，梗阻明顯，故選擇置入胰管支架緩解梗阻。對該患兒行ERCP的難點在於：① 曾行胰腺手術；② 胰頭段胰管狹窄且迂曲，長約2 cm，插管困難；③ 造影管可能無法通過胰頭狹窄部。

　　2. 針對上述難點，如何掌握對小兒行ERCP時的操作技巧？

　　◆ 在通過迂曲的胰頭部胰管時，應耐心、輕柔，避免盲目和急躁，切忌使用暴力。

　　◆ 胰頭部胰管狹窄，造影管通過困難時，可行乳頭切開。

　　◆ 放置胰管支架時，應使其起到橋樣引流作用。

　　3.如何預防和應對小兒ERCP的並發症？

　　兒童接受ERCP，常在麻醉或鎮靜劑下進行，需要監護生命體征，操作熟練者可縮短檢查時間，減少創傷。同時術中應操作輕柔，避免造影劑注入過多，胰管反複顯影及胰腺實質顯影。

　　ERCP術後並發症有胰腺炎、出血、逆行感染、穿孔等，其中胰腺炎為最常見的並發症。ERCP術後一過性澱粉酶升高，不需特殊處理，當澱粉酶持續升高超過24小時和（或）伴有腹痛等胰腺炎症狀時，應按胰腺炎處理。

　　治療經過

　　2006年10月19日，在全身麻醉的情況下，患兒接受ERCP、乳頭括約肌切開術（EST）及胰管支架置入術。術中造影顯示胰管擴張迂曲，頭段內可見結石負影。以6 Fr探條擴張後，置入5 fr×7cm胰管支架，胰液流出暢，過程順利。術後澱粉酶無增高，未出現並發症。