隨著亞洲經濟的快速崛起，曾被認為“專屬”西方人群的炎性腸病（IBD）已越來越多地出現在東方人群，其發病率正“逼近”西方人群的發病率。IBD主要包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。由於內鏡技術的不斷發展和完善，對於典型UC的診斷已不再像從前那樣困難，但對於CD及不典型UC的診斷仍存在一定的疑難。為此，本期D2~D4版特選取3個具臨床意義、在診治過程中頗費周折的IBD病例與讀者分享。

　　                                                         ——特約主任編委北京協和醫院消化內科陸星華教授

　　病曆報告

　　患者男性, 34歲，因間斷性腹瀉5年，伴膿血便2年，加重1個月入住我院。

　　患者5年前飲食不當後出現下腹持續性脹痛，伴腹瀉，約10次/日，黃稀便，無黏液膿血，無發熱。排便後腹痛緩解。自服氧氟沙星後症狀好轉，但飲食不當後複發。2年前，飲食不當後再次出現下腹脹痛，伴腹瀉，為黏液膿血便，4~5次/日，無裏急後重，無發熱。患者在外院服“參靈丸”等藥物後腹瀉好轉（2~3次/日）。1個月前出現無明顯誘因的腹痛、黏液膿血便 （4~5次/日）。10天前，患者出現肛周、咽部疼痛以及吞咽痛，全身出現多發性皮膚潰瘍且不能自愈。3天前，他出現雙膝、右足跟痛。 2年內患者體重下降約15 kg。10年前曾患闌尾炎，保守治療後好轉。

　　外院檢查結果：腸鏡檢查診斷為全結腸型UC；血清Na+129 mmol/L；肝腎功能和心肌酶無明顯異常。便病原體（蟲卵、蘭伯賈第蟲、隱孢子蟲）檢查結果陰性。

　　第1次住院（35天，誘導緩解治療,確診CD）

　　體檢顯示， 體溫36.8℃，呼吸率14次/分。貧血貌。頭皮、軀幹、雙下肢散在多處皮膚潰瘍、膿腫（圖1），咽後壁可見潰瘍（2 cm）, 上覆白苔。無淺表淋巴結腫大。心、肺查體無異常。全腹壓痛，以下腹和中上腹為重，無反跳痛和肌緊張。移動性濁音（-）。腸鳴音亢進，10次/分。下肢活動受限，右膝、右踝紅腫、壓痛，右足跟可觸及直徑3 cm的紅腫結節，皮溫高、質硬、壓痛明顯。雙下肢無水腫。肛門口有鮮血跡，肛周有2處潰瘍，最大直徑3 cm，上覆白苔。外生殖器未見潰瘍。

 

　　血常規：血紅蛋白（Hb）103 g/L （↓）,中性粒細胞78.5% （↑）。肝腎功能和電解質：白蛋白（ALB）25.8 g/L（↓），總蛋白（TP）58 g/L （↓），血沉（ ESR） 67 mm/hr（↑）, C反應蛋白（CRP） 18 mg/L（↑）。癌胚抗原（CEA）（-），抗核抗體（ANA）、抗可提取性抗原抗體（ENA）譜（-）。術前免疫8項均陰性。便常規：淡紅色稀便，紅細胞（RBC）10~12/HP, WBC 20~25/HP, 潛血（+）。便病原體檢查顯示：真菌、阿米巴、寄生蟲、難辨梭菌毒素均陰性（3次）。皮膚潰瘍膿腫處咽試子培養：2次（-），1次大腸杆菌（+）。

　　胸片未見明顯異常。膝關節正側位片：雙膝關節輕度退行性變。小腸造影未見明顯異常。第1次腸鏡檢查顯示，盲腸充血糜爛，可見1處深鑿樣潰瘍。全結腸水腫、充血，橫結腸及降結腸有多發性深鑿樣潰瘍（圖2），直腸、乙狀結腸可見多發淺潰瘍，肛周可見裂溝。第1次鼻胃鏡檢查顯示，黏膜粗糙，有多發形狀不規則潰瘍（邊界清），周邊不平，底覆清潔白苔或無苔（圖3）。

　　皮膚科會診考慮是壞疽性膿皮病，與IBD相關；眼科會診 未見異常。考慮到該患者的臨床表現和檢查結果，我們將診斷集中在IBD和白塞病（表1）。

　　治療包括：美沙拉秦、（但服用1次後腹瀉明顯加重，不除外藥物過敏，因此暫停）、左氧氟沙星（後換為舒巴坦鈉—頭孢呱酮鈉）、腸內營養（腸內營養乳劑口服 ）、糖皮質激素（甲潑尼龍iv 40 mg/d×4d→60 mg/d×8d→甲潑尼龍片60 mg/d×15d）。治療後體溫、血象恢複正常，皮膚潰瘍明顯好轉，大便次數減少（2次/日）。便常規：黃色糊便，潛血（+）。

　　複查胃鏡：黏膜粗糙不平，可見瘢痕及數個息肉樣隆起，可見黏膜橋（圖4）。複查腸鏡：末段回腸未見異常，闌尾口周圍偶見點狀糜爛，盲腸和升結腸起始部多發不規則潰瘍，散在小息肉樣隆起，升結腸黏膜彌漫性水腫，橫結腸、降結腸有多處大潰瘍，以縱行分布為主，可見少量白苔，潰瘍間可見“鋪路石”征（圖5），降結腸病變較輕，乙狀結腸和直腸黏膜水腫，散在點狀糜爛，可見正常黏膜，與第1次腸鏡檢查比較有好轉。根據診斷標準（表2），該患者被診斷為CD。

 

　　第2次住院（10天，維持治療，出院後複發）

　　CRP、ESR、IBD 4項以及肝功能、便常規複查結果均正常，考慮激素已誘導臨床緩解，為了維持緩解狀態，第2次住院期間加用硫唑嘌呤（50 mg qd×3d→100 mg qd）治療。

　　本次出院後2周出現胰腺炎，考慮是硫唑嘌呤的副作用，遂停用。潑尼鬆龍減至20 mg， qd。

　　出院後第3次腸鏡檢查顯示，末段回腸未見異常，回盲瓣和闌尾口正常。盲腸和升結腸散在息肉樣隆起，彼此融合，尚光滑，質軟。橫結腸有多個小糜爛灶，盲腸—橫結腸多發白色線形瘢痕，降結腸可見多處縱行潰瘍，基底淺，尚平坦，可見少量白苔（圖6），活檢質韌，周圍黏膜不平，局部腸腔輕度狹窄，乙狀結腸和直腸黏膜變薄，血管網清晰，與第2次腸鏡檢查結果比較有好轉。

　　患者於第2次出院後1個月再次出現便中帶血，大便次數增至10餘次/日。出院後3個月出現肛周腫物伴疼痛，於外院行切開引流術，並且後背出現丘疹，此時潑尼鬆龍已減至15 mg ，qd，考慮病情複發，遂安排第3次住院。

　　第3次住院（32天，CD複發治療）

　　CRP、ESR 水平升高 以及ALB 水平下降。便常規有較多的紅、白細胞（WBC 20~30/HP，RBC 5~10/HP），潛血（+），IBD 4項顯示抗中性粒細胞胞漿抗體（核周型）滴度為1:160。

　　治療時激素加量，甲潑尼龍 40 mg，qd；來氟米特 10 mg，qd；環孢素A iv 3 mg/kg×7d→環孢素軟膠囊口服75 mg，tid×7d→100 mg /d× 8d， 75 mg /d ×17d 。

　　第3次胃鏡檢查顯示，黏膜不平，血管網模糊，可見瘢痕及數個形狀不規則息肉樣隆起，可見橋樣皺襞。第4次腸鏡檢查顯示，末段回腸未見異常，回盲瓣稍變形。盲腸和升結腸散在淺潰瘍和炎性息肉。肝曲—脾曲潰瘍多見且明顯，主要累及1/2~2/3腸腔。降結腸、乙狀結腸潰瘍最嚴重，環周分布，潰瘍深鑿樣，部分縱行分布，被覆厚黃白苔，活檢質軟，易出血。直腸散在點狀糜爛。肛門皮膚可見1處潰瘍。臀部皮膚散在陳舊瘢痕。

[未完待續，下接《 1例有腸外表現的克羅恩病患者》（下）]