■ 病例簡介

　　患者女性，56歲，因上腹部不適行胃鏡檢查，發現胃體上方一黏膜下隆起（圖1），進一步超聲內鏡檢查提示腫塊起源於固有肌層，診斷為胃體間質瘤。擬行內鏡黏膜下腫瘤挖除術（ESE）切除腫瘤。

　　手術操作回顧：應用海博刀於隆起病灶邊緣進行電凝標記（圖2），並於標記點內外進行多點黏膜下注射（注射液為生理鹽水），然後應用海博刀沿標記點依次預切開腫瘤表麵黏膜和黏膜下層。但在逐層剝離過程中，直至漿膜層，未發現腫塊（圖3）。黏膜隆起處，推之固定，遂決定切開胃全層（圖4），切開過程中發現胃壁腔外一紫紅色腫塊，用IT刀將腫塊挑起，將腫塊移至胃腔內（圖5），此時可見腫塊底部連接網膜組織。用IT刀切除腫瘤後（圖6），將胃創麵應用金屬夾自周圍向中央夾閉（圖7）。

　　切除標本呈暗紫紅色，考慮為大網膜副脾（圖8）。術後病理亦證實副脾診斷。

　　■鏈接

　　經自然腔道內鏡手術（NOTES）是近年來新興的一項微創外科技術，其基本入路是經自然孔道如胃、結腸、陰道、尿道等進入腹腔，進行多項內鏡下操作，包括闌尾切除、膽囊切除、腹腔鏡檢查、肝髒活檢、輸卵管結紮、胃腸吻合、子宮部分切除、脾髒切除等。

　　NOTES的出現具有重大意義是因為，它完全打破了以往的觀念，讓人們認識到，對於內部髒器手術，不一定必須從體表入路。

　　該術式具有術後疼痛少、更加微創、可嚐試解決腹腔鏡或傳統手術難以解決的問題等優勢，其應用前景為內鏡學家和外科醫師所逐漸接受，並受到廣泛的關注。

　　■ 病例評析

　　對於胃黏膜下隆起病變，應考慮腔外來源的可能，因此術前超聲胃鏡檢查為必備。有時由於病變較大，超聲掃描範圍受限，不能完全明確病變的起源層次，與腔外病變壓迫鑒別也較為困難。對於較大病變，仍需進一步輔助CT檢查，以明確病變腔內和腔外生長方式。

　　隨著各項內鏡切除新技術，如內鏡黏膜下剝離術（ESD）等的開展以及金屬夾縫合技術的逐漸成熟，筆者所在中心已常規開展無腹腔鏡和胸腔鏡輔助的胃和食管黏膜下腫瘤全層切除術，並在此基礎上逐步探索NOTES，如肝囊腫的經胃開窗引流等。

　　此例NOTES手術的開展雖為一次意外的嚐試，但相信隨著ESD技術的成熟，NOTES也是一種必然趨勢。內鏡微創切除將逐漸由胃腸道腔內治療進入腹腔和胸腔等更為廣闊的空間。