病例回顧

　　我們收集肝移植術後乙肝病毒（HBV）再感染或乙肝複發患者共16例，其中10例患者術前HBV DNA水平平均為2.41×106copies/ml。在維持肝功能正常的情況下盡可能地減少免疫抑製劑用量，對術後6個月內仍口服潑尼鬆的患者應快速減量至停藥。進行ＨＢＶ耐藥變異檢測後，根據結果相應地改用或加用抗病毒藥物，並調整高效價乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）用量。

　　經治療，6例乙肝表麵抗原（HBsAg）轉陰，5例HBsAg滴度明顯下降，總有效率為68.75%。隨訪至今，5例患者死亡，除1例患者因自行停用HBIG導致乙肝複發致肝功能衰竭而死亡外，其他患者死亡原因為肝內或肝外腫瘤複發，餘仍在繼續隨訪中。

　　1991年，有學者首次報告長期使用HBIG可以有效降低乙肝複發率，但是HBIG價格昂貴，且長期大劑量使用可以導致乙肝病毒（HBV）逃逸性突變。近年來，核苷類似物與HBIG的聯合應用使肝移植術後乙肝複發率下降至0～10％，這在很大程度上提高了移植術後患者的生存率和生活質量。但是，有關肝移植術後乙肝複發的治療目前仍無統一的方案。

　　我們回顧性分析了我院肝移植術後患者發生HBV再感染或複發後的處理措施及療效，認為肝移植術後應用HBIG、恩替卡韋、阿德福韋，能不同程度地控製肝移植術後乙肝複發。

　　複發因素

　　影響肝移植術後乙肝複發因素包括受體和供體的HBV載量、術前處理措施等多種因素。其中，受體的HBV載量是重要影響因素。此外，乙肝核心抗體（HBcAb）陽性供肝存在潛在危險，腫瘤複發、複發後全身化療均與術後乙肝複發顯著相關。

　　處理措施

　　我們對於乙肝複發患者采用多種處理措施，包括加大HBIG用量、停用拉米夫定而加用阿德福韋或改用恩替卡韋，均取得了相應療效。

　　首先，我們對於術後乙肝再感染的患者采用加大HBIG劑量，部分患者HBsAg仍可下降甚至轉陰，這可能與這些患者複發時雖然HBsAg（＋），但是HBV DNA和HBeAg（－），HBV複製力低下有關，加大劑量的HBIG可中和血中HBV。因此，目前我中心對於HBsAg（+）、HBV DNA（-）的乙肝複發患者在調整核苷類似物的同時繼續使用或加大HBIG劑量以增大HBsAg血清學轉換的可能性。

　　其次，長期使用拉米夫定可產生耐藥，免疫抑製患者更易發生耐藥，我們對5例乙肝複發的患者加用阿德福韋，其中2例HBsAg發生血清學轉換，另1例雖乙肝病毒學指標無明顯變化，但是丙氨酸氨基轉移酶（ALT）一直處於正常水平。

　　2007年美國肝病研究學會（AASLD）在新一期《慢性乙型肝炎的臨床實踐指南》中指出，對於發生了拉米夫定耐藥的患者，應用阿德福韋治療，應不確定期限地使用拉米夫定，以降低肝炎發作的風險或減少繼發阿德福韋耐藥，這改變了以往認為阿德福韋與拉米夫定聯合使用3～4個月後停用拉米夫定的觀點。

　　再其次，我們對5例乙肝複發患者加用恩替卡韋抗病毒治療，其中3例患者HBsAg均未轉陰，可能是由於服用劑量不足（0.5mg/d或1 mg/d），最終影響了抗病毒效果。還有2例由阿德福韋改為恩替卡韋後HBsAg下降甚至轉陰，表明恩替卡韋可以有效控製阿德福韋治療失敗的患者。

　　最後，以往研究認為再次肝移植術後移植肝再感染率高於首次肝移植，在我們的研究中，1例因移植後乙肝複發肝功能衰竭而行第二次肝移植術。術後用拉米夫定加HBIG抗病毒治療，HBV DNA轉陰，HBsAg血清學轉換，ALT在正常範圍，隨訪至今無乙肝複發。