病曆摘要
患者男性，64歲，退休工人，因腹瀉1個月就診。
現病史 患者每日水樣瀉30餘次，偶伴有黏液，伴裏急後重。夜間因腹瀉頻繁影響睡眠，病程中體重有所減輕。曾服用抗菌藥物及補液治療無效，後住院診治，經禁食、補液支持、雙歧杆菌三聯活菌散（培菲康）調節菌群治療均無明顯效果。
既往史 患者1年前因便血行腸鏡檢查提示降乙結腸交界處癌，遂行降乙結腸切除加橫結腸與直腸吻合術，病理為Ⅰ級腺癌浸潤至淺肌層，淋巴結無轉移。術後化療3次，一般情況良好。患者因“血黏度高”，長期服用阿司匹林。起病前2個月曾有右髖關節痛，服用布洛芬緩釋膠囊對症治療，無外傷史。
入院查體 除腸鳴音亢進外，無陽性體征。
入院檢查 血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、血糖均無異常。大便培養陰性。電解質提示鈉 133.0 mmol/L，鉀4.00 mmol/L，氯95.0 mmol/L。癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA）199、CA125，甲胎蛋白均陰性。抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（ds-DNA）、抗可提取性核抗原（ENA）抗體陰性。免疫球蛋白、循環免疫複合物、總補體、補體3、C-反應蛋白均正常，T細胞亞群檢測提示CD3細胞與CD4細胞比例（簡寫為CD3/CD4）增加，CD8細胞減少（CD3細胞 85%，CD4細胞 59% ，CD8細胞 17%）。
病史特點
① 老年男性，病程較長；② 有降乙結腸腺癌切除術病史；③ 以腹瀉為主要症狀，主要表現為水樣瀉，偶伴黏液和裏急後重；④ 體檢無顯著異常；⑤ 主要實驗室檢查異常為T細胞分類變化。
討論問題
• 該患者還需進一步接受哪些檢查和治療？
• 慢性腹瀉的社區診療思路如何？
• 如何進行初步診斷及鑒別診斷？
（由上海寶山區淞南鎮社區衛生服務中心提供）
病例分析
依據現有信息分析
•本病例中的患者年齡超過40歲，半夜腹瀉影響睡眠，並伴消瘦，應考慮器質性腹瀉。
•腹瀉次數多、水樣瀉；禁食補液等支持治療後腹瀉不減輕，並有電解質紊亂（輕度低鈉低氯），應考慮分泌性腹瀉。
•結合血常規正常及抗菌治療效果不明顯的特點，應考慮非感染性腹瀉。
•患者腹瀉次數較多，為水樣瀉，有黏液、裏急後重，應考慮結腸性腹瀉。
•患者在腹瀉外伴發腸外症狀（右髖關節痛），查體液免疫功能檢查正常，而細胞免疫功能檢查異常，應考慮自體免疫反應疾病。
建議補充資料
•未提及腹痛情況，應詳細描述；
•大便次數多，應詳細描述每次大便的量及形狀；
•患者有腫瘤病史，應明確此次發病是否有便血；
•患者有腫瘤病史，應追溯其隨訪記錄。
上海全科醫師沙龍（10~11版）
特邀編委
上海中山醫院 祝珠 教授
（根據上海楊行鎮社區衛生服務中心、瑞金二路街道社區衛生服務中心、羅涇社區衛生服務中心、虹口區嘉興路街道社區衛生服務中心、寶山區大場鎮第三社區衛生服務中心、中山醫院全科醫學科等參會醫生討論整理）
慢性腹瀉的全科診療思路
健康人每天解成形便1次，糞便量不超過200 g，腹瀉是指排便次數增多（大於3次/日），糞便量增多（大於200g/d），糞便稀薄（含水量大於85%），腹瀉超過4周，即為慢性腹瀉。
詳細詢問病史
① 起病：是否不潔飲食、是否與脂餐、緊張、焦慮有關；② 大便次數及大便量；性狀及臭味、排便情況（排便次數、發生時間、誘發因素）；③ 伴隨症狀：發熱、腹痛、裏急後重、貧血、水腫、營養不良等，包括腸外表現；④ 同食者群集發病情況；⑤ 加重、緩解因素：進食油膩食物、禁食、抗生素的作用等；⑥ 病後一般情況；⑦ 既往史、服藥史、接觸史、手術史、家族史。
體檢（視觸叩聽）
應該注意觀察腹部外形、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波；觸診時應注意腹壁緊張度、有無壓痛和反跳痛，在髒器觸診中應注意腹部包塊；叩診的重點為肝髒叩診及移動性濁音；聽診主要是檢查腸鳴音等。這些都是必不可少的體檢項目。
輔助檢查，明確是何性質的腹瀉
應通過檢查區分是功能性腹瀉還是器質性腹瀉，並根據發病機製明確屬於滲出性腹瀉、分泌性腹瀉、滲透性腹瀉和動力性腹瀉中的哪一類，還應明確是結腸性腹瀉還是小腸性腹瀉（表）。
檢查包括① 糞便檢查：常規、隱血、塗片、培養；② 血液檢查：常規、電解質、葉酸及維生素B12、腎功能、血氣分析等；③ 小腸吸收功能測定：糞脂、糖類吸收試驗、蛋白質吸收試驗等；⑤ 腹部B超；⑥ X線檢查：腹部平片、鋇餐、鋇劑灌腸、CT、血管造影等；⑦內鏡檢查：結腸鏡+活檢、膠囊內鏡；⑧小腸黏膜活檢。
診斷與鑒別診斷
炎性腸病（潰瘍性結腸炎）：患者有慢性腹瀉、黏液便，裏急後重、右髖關節痛， CD4/CD8>2.5，明顯升高，且用抗生素治療未見療效。目前考慮本病，但需要結腸鏡、鋇劑灌腸檢查明確診斷。
結腸癌複發：診斷依據包括，患者既往有降乙狀結腸交界處癌病史，此次病程有消瘦表現，抗生素治療、禁食、服用調節腸道菌群等無效，CD4/CD8增高。建議補充檢查直腸指檢、腸鏡及活檢、X線鋇劑灌腸、CT，動態觀察CEA定量並進行血常規、電解質等隨訪。
腸易激綜合征：幾乎有不同程度的腹痛，且有腹瀉、便秘，但排便不幹擾睡眠，結腸鏡檢查無器質性改變。結合病史的特點，不予考慮。
腸結核：臨床表現為腹痛、腹瀉與便秘、腹部包塊，同時全身症狀，如發熱、盜汗、倦怠、消瘦症狀明顯；可進一步查血沉、結核菌素試驗、結腸鏡、X線胃腸鋇餐等；抗結核治療有效。病曆摘要
患者男性，64歲，退休工人，因腹瀉1個月就診。
現病史 患者每日水樣瀉30餘次，偶伴有黏液，伴裏急後重。夜間因腹瀉頻繁影響睡眠，病程中體重有所減輕。曾服用抗菌藥物及補液治療無效，後住院診治，經禁食、補液支持、雙歧杆菌三聯活菌散（培菲康）調節菌群治療均無明顯效果。
既往史 患者1年前因便血行腸鏡檢查提示降乙結腸交界處癌，遂行降乙結腸切除加橫結腸與直腸吻合術，病理為Ⅰ級腺癌浸潤至淺肌層，淋巴結無轉移。術後化療3次，一般情況良好。患者因“血黏度高”，長期服用阿司匹林。起病前2個月曾有右髖關節痛，服用布洛芬緩釋膠囊對症治療，無外傷史。
入院查體 除腸鳴音亢進外，無陽性體征。
入院檢查 血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、血糖均無異常。大便培養陰性。電解質提示鈉 133.0 mmol/L，鉀4.00 mmol/L，氯95.0 mmol/L。癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA）199、CA125，甲胎蛋白均陰性。抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（ds-DNA）、抗可提取性核抗原（ENA）抗體陰性。免疫球蛋白、循環免疫複合物、總補體、補體3、C-反應蛋白均正常，T細胞亞群檢測提示CD3細胞與CD4細胞比例（簡寫為CD3/CD4）增加，CD8細胞減少（CD3細胞 85%，CD4細胞 59% ，CD8細胞 17%）。
病史特點
① 老年男性，病程較長；② 有降乙結腸腺癌切除術病史；③ 以腹瀉為主要症狀，主要表現為水樣瀉，偶伴黏液和裏急後重；④ 體檢無顯著異常；⑤ 主要實驗室檢查異常為T細胞分類變化。
討論問題
• 該患者還需進一步接受哪些檢查和治療？
• 慢性腹瀉的社區診療思路如何？
• 如何進行初步診斷及鑒別診斷？
（由上海寶山區淞南鎮社區衛生服務中心提供）
病例分析
依據現有信息分析
•本病例中的患者年齡超過40歲，半夜腹瀉影響睡眠，並伴消瘦，應考慮器質性腹瀉。
•腹瀉次數多、水樣瀉；禁食補液等支持治療後腹瀉不減輕，並有電解質紊亂（輕度低鈉低氯），應考慮分泌性腹瀉。
•結合血常規正常及抗菌治療效果不明顯的特點，應考慮非感染性腹瀉。
•患者腹瀉次數較多，為水樣瀉，有黏液、裏急後重，應考慮結腸性腹瀉。
•患者在腹瀉外伴發腸外症狀（右髖關節痛），查體液免疫功能檢查正常，而細胞免疫功能檢查異常，應考慮自體免疫反應疾病。
建議補充資料
•未提及腹痛情況，應詳細描述；
•大便次數多，應詳細描述每次大便的量及形狀；
•患者有腫瘤病史，應明確此次發病是否有便血；
•患者有腫瘤病史，應追溯其隨訪記錄。
上海全科醫師沙龍（10~11版）
特邀編委
上海中山醫院 祝珠 教授
（根據上海楊行鎮社區衛生服務中心、瑞金二路街道社區衛生服務中心、羅涇社區衛生服務中心、虹口區嘉興路街道社區衛生服務中心、寶山區大場鎮第三社區衛生服務中心、中山醫院全科醫學科等參會醫生討論整理）
慢性腹瀉的全科診療思路
健康人每天解成形便1次，糞便量不超過200 g，腹瀉是指排便次數增多（大於3次/日），糞便量增多（大於200g/d），糞便稀薄（含水量大於85%），腹瀉超過4周，即為慢性腹瀉。
詳細詢問病史
① 起病：是否不潔飲食、是否與脂餐、緊張、焦慮有關；② 大便次數及大便量；性狀及臭味、排便情況（排便次數、發生時間、誘發因素）；③ 伴隨症狀：發熱、腹痛、裏急後重、貧血、水腫、營養不良等，包括腸外表現；④ 同食者群集發病情況；⑤ 加重、緩解因素：進食油膩食物、禁食、抗生素的作用等；⑥ 病後一般情況；⑦ 既往史、服藥史、接觸史、手術史、家族史。
體檢（視觸叩聽）
應該注意觀察腹部外形、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波；觸診時應注意腹壁緊張度、有無壓痛和反跳痛，在髒器觸診中應注意腹部包塊；叩診的重點為肝髒叩診及移動性濁音；聽診主要是檢查腸鳴音等。這些都是必不可少的體檢項目。
輔助檢查，明確是何性質的腹瀉
應通過檢查區分是功能性腹瀉還是器質性腹瀉，並根據發病機製明確屬於滲出性腹瀉、分泌性腹瀉、滲透性腹瀉和動力性腹瀉中的哪一類，還應明確是結腸性腹瀉還是小腸性腹瀉（表）。
檢查包括① 糞便檢查：常規、隱血、塗片、培養；② 血液檢查：常規、電解質、葉酸及維生素B12、腎功能、血氣分析等；③ 小腸吸收功能測定：糞脂、糖類吸收試驗、蛋白質吸收試驗等；⑤ 腹部B超；⑥ X線檢查：腹部平片、鋇餐、鋇劑灌腸、CT、血管造影等；⑦內鏡檢查：結腸鏡+活檢、膠囊內鏡；⑧小腸黏膜活檢。
[未完待續，下接《腹瀉1個月》（2）]
