缺血性結腸炎（IC）是由於各種原因引起的結腸血供減少而導致的結腸壁缺血性損害，可引起結腸局部炎症，甚至導致永久性損傷。IC是胃腸道最常見的缺血性損傷，也是下消化道出血的常見原因之一。在臨床上，IC可以表現為一係列疾病過程，包括一過性結腸炎、結腸壞死、穿孔、狹窄和慢性結腸炎等，但早期診斷較困難。保持高度警覺是早期診斷的關鍵因素，對疑診患者應進行結腸鏡檢查。半數以上IC患者呈可逆性、非透壁性病變，保守治療有效，但透壁性病變須接受急診手術。

　　病因與流行病學

　　急、慢性有別 急性結腸缺血常由於供應結腸的動脈（腸係膜上動脈、腸係膜下動脈、髂內動脈）及其分支的阻塞或損傷引起，慢性結腸缺血則與相應血管的粥樣硬化有關。

　　危險因素 主要包括老年、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、腎病乃至腎功能不全和糖尿病。

　　相關疾病或狀況 包括血管炎、血液高凝狀態、脫水、心衰、休克、腹部放療術後、近期腹部手術史（尤其是腹部血管手術）、腸道感染（包括誌賀氏菌、腸出血性大腸杆菌0157:h7和難辨梭菌）、便秘、疝氣、結腸腫瘤、憩室炎等。一些藥物也可引起IC，如非類固醇類消炎藥、雌激素、治療偏頭痛的麥角類藥物、降壓藥物、抗精神病藥物、偽麻黃堿和可卡因等。

　　流行病學 自1963年IC首次被提出後，人們對此病的認識不斷提高，發病率呈逐年上升趨勢。據估計每2000例急診入院患者中有1例IC患者，而且該數值可能被低估。IC更易見於老年人（＞60歲），占我國IC患者總數的90%。

　　臨床特征

　　症狀 典型症狀包括腹痛、便急和血性腹瀉。常見表現為突發性左下腹（左側腹）輕-中度痙攣性疼痛，有直腸刺激症狀，在24小時內解出鮮紅色或紫褐色血性糞便或單純血性物質。全身症狀包括體溫升高、血壓下降等。其他症狀有厭食、惡心、嘔吐等。

　　體檢 左下腹或全腹壓痛、低熱、心率加快，有時左髂窩可觸及“腫塊”。發生腸壞死時可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。肛指檢查指套帶有血跡。

　　

　　病變部位和嚴重程度 IC可發生於結腸的任何部位，但結腸脾曲和乙狀結腸最易受累，病變發生於左半結腸者較右半結腸多見，其次是橫結腸，全結腸病變發生率最低（圖1）。早期病變局限於黏膜層和黏膜下層，嚴重者可導致腸梗阻、腸壞死、穿孔、腹膜炎和感染性休克，根據其嚴重程度分為一過型、狹窄型和壞疽型。多數缺血性結腸炎是輕型的，在缺血發生數天或數周後出現自發性、自限性病變，炎症通常在保守治療後緩解，但也可能形成狹窄。少數患者表現為暴發性，出現結腸壁透壁性壞死，若不及早治療，則有生命危險。結腸病變的範圍並不提示預後差，但右半結腸病變預示疾病嚴重。

　　診斷

　　原則 結腸缺血的早期診斷依靠臨床上的高度警惕，以及放射學或結腸鏡檢查。常規實驗室檢查無益，應進行糞便培養以除外感染性結腸炎。

　　

　　方法 疑似IC且無腹膜炎證據者，可在起病後48小時內進行結腸鏡或溫和結腸鋇灌檢查（無需腸道準備）。結腸鏡可直接觀察黏膜，並取活檢。鏡下表現為腸黏膜充血、水腫、瘀斑、黏膜下出血，黏膜呈暗紅色、血管網消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成（圖2）。病變部位與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其症狀消失快、病變恢複快，即“兩快”，是與其他腸炎相鑒別的關鍵之一。鏡下所見出血性結節是IC的特征性表現，由黏膜下出血或水腫形成所致；病理組織學可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細胞。鋇灌可顯示“指壓征”（黏膜下出血，圖3），檢查最好在起病後48小時內進行，因為黏膜下出血重吸收或破潰將使“指壓征”消失。鋇灌和結腸鏡檢查時導致結腸過度擴張可引起腸腔內高壓，加重缺血性損傷。腹部CT典型表現為非特異性的結腸壁增厚。結腸供血常在臨床症狀出現時已恢複正常，故不推薦進行腸係膜血管造影，僅當病變位於右半結腸，需除外急性腸係膜缺血時，才考慮使用。

　　

　　密切隨診觀察 可協助確診並判斷預後。黏膜下出血在48小時後可被潰瘍所替代，隨後可被修複；也可發生節段性全結腸炎改變，類似克羅恩病。

　　治療

　　手術適應證 對IC的處理方式視病情而定。約60%的患者經保守治療後預後良好，在1~2周後恢複正常，但部分患者需手術治療，預後較差。下列情況須外科幹預：腹膜炎、透壁性壞死、藥物治療無效或嚴重狹窄。

　　對症處理 對於疑似腸係膜缺血的患者應立即禁食、禁水，靜脈營養支持，使腸道充分休息，必要時予以胃腸減壓。對於重症患者給予抗休克治療，密切監測血壓、脈搏、每小時尿量，必要時測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓，同時糾正水、電解質平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素預防菌血症；應用肛管排氣緩解結腸擴張。避免使用血管收縮藥，可應用血管擴張藥物，療程3~7天，少數需2周。患者腹部觸痛加重，出現肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，則表明腸壞死，須立即手術治療。

　　■特約編委的話 解放軍總醫院吳本儼

　　對缺血性腸病的認識亟待提高

　　人與胃腸道血管一起衰老，缺血性腸病備受關注

　　胃腸道是機體最大的受血器官，其血流占心髒總輸出量的10%~20%，而運動或進餐後消化道血流量變化較大。隨著人口老齡化和動脈粥樣硬化性相關疾病發病率的攀升, 缺血性腸病受到越來越多的關注。“人與血管一起衰老”這句話同樣適用於胃腸道血管。

　　缺血性腸病分類有所不同，腸缺血部位各有特點

　　缺血性腸病分為急性腸係膜缺血（AMI）、慢性腸係膜缺血（CMI）和缺血性結腸炎（IC）。由於腸係膜血管的解剖學特點，腸係膜上動脈狹窄或栓塞引起的急性腸係膜缺血相對常見。根據腸缺血部位不同，也有人將缺血性腸病分為小腸缺血和結腸缺血。AMI多以小腸缺血或小腸合並部分結腸缺血為主，而IC病變部位則為結腸。

　　缺血性腸病缺乏特異性表現，不易於早期診斷

　　缺血性腸病常以腹痛或腹痛、便血為主要臨床表現，臨床上應與許多急腹症相鑒別。由於缺血性腸病的早期症狀和體征不典型，腹部體征與症狀不相符合，在疾病早期亦缺乏十分特異的檢查方法，故難以早期診斷；尤其是AMI患者，當出現明顯的腹膜炎體征和特異性影像學表現時，病情往往已進入晚期。AMI臨床表現為腸管壞死、中毒性休克和多器官功能衰竭等，嚴重危及患者生命。

　　提高缺血性腸病生存率，早期診斷是關鍵

　　盡管診斷技術和治療方法在近年來取得不少進展，但缺血性腸病中的AMI死亡率仍高達60%~80%，誤診率達80%~95%。有文獻表明，AMI患者診治每延誤24小時，生存率下降20%。由此可見，缺血性腸病預後與早期診斷密切相關。因此，早期快速診斷缺血性腸病並采取及時有效的治療措施，是降低死亡率、提高患者生活質量的關鍵所在。另有資料表明，那些年齡大於70歲、延遲診斷超過24小時，以及合並休克和酸中毒的患者，預後較差。

　　老年人易受缺血性腸病威脅，提高認識最重要

　　目前關於缺血性腸病的流行病學資料較缺乏。有文獻報告，美國急診監護病房每1000例患者中就有1例AMI病例。筆者對國內文獻報告的千餘例IC進行統計分析後發現，90%以上病例為60歲以上的老年患者。對於診斷缺血性腸病而言，最重要的是提高認識。當老年急性腹痛患者症狀持續不緩解，尤其是症狀與查體表現不符，臨床表現不支持常見的消化係統疾病（如腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎和消化道穿孔）時，應及時予以腹部血管超聲、腹部CT血管成像等檢查，盡早排除AMI的可能。

　　國內外專家建議和指南相繼發表，指導臨床實踐

　　中華醫學會老年分會邀請國內消化病、心血管病、血管外科、介入放射和老年醫學專家撰寫了《老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）》 ，發表於《中華老年醫學雜誌》 2011 年30卷01期，進一步對缺血性腸病的診斷、鑒別診斷和治療原則提出了建議和意見。由於缺血性結腸炎多見於60歲以上的老年人群，《專家建議》提出在患者發病48小時內，以及生命體征平穩和條件允許的情況下，急診行腸鏡檢查不失為確診的主要手段。此外，在今年歐洲心髒病學會（ESC）年會上發表的《外周動脈疾病診療指南》（詳見ESC官方網站）也涉及了缺血性腸病的診療。我們相信，在上述專家建議和指南的指導下，臨床醫生對缺血性腸病的診治水平將得到進一步提高。