第八屆北京國際消化疾病論壇  6月11日上午，北京協和醫院、中華醫學會消化病學分會副主任委員、中國醫師協會消化醫師分會副會長錢家鳴教授就難治性克羅恩病的診治問題作了精彩報告。

　　目前，難治性克羅恩病（CD）尚無統一定義，文獻多指激素抵抗或依賴的CD患者。根據2006年歐洲克羅恩病和結腸炎組織（ECCO ）共識意見，激素抵抗CD是指潑尼鬆龍0.75mg/kg持續應用4周不緩解者；激素依賴CD是指潑尼鬆龍使用3月內不能減至10mg/kg或停藥後3月內複發者。此外，對於合並狹窄、瘺、膿腫等並發症或伴隨長期慢性活動與反複發作、病情重篤者也應該劃入頑固性CD範疇。

　　針對難治性CD的定義，錢教授提出了她自己的觀點，她認為目前難治性CD的概念不太準確，基於臨床應用，大部分的CD病人應該選用免疫抑製劑，若患者選用硫唑嘌呤（AZA）類藥物仍然治不好，或有瘺或有並發症的，可能才算嚴格的難治性CD。

　　2008年，《科克倫係統綜述數據庫》發布的一項薈萃分析顯示，隨著時間的延長（由30天至1年時），激素的療效大幅下降。錢教授指出，此時應評估下列影響療效的因素：是否診斷明確；是否合並感染？如巨細胞病毒（CMV）、難辨梭狀芽孢杆菌；是否使用非甾體抗炎藥物（NSAIDs）？是否存在並發症，如纖維性腸狹窄，瘺與膿腫；病人是否具有良好的依從性？

　　報告顯示，CD診斷中，長期應用激素的病人CMV感染率占19%，難辨梭狀芽孢杆菌感染率占38%。很多老年人會應用NSAIDs藥物；而且在治療中，由於患者對激素治療存在顧慮，加上經濟方麵的原因，患者依從性較差。所以麵對這些病人時，要考慮藥物、療程和劑量，最後給出一個綜合評分。

　　目前，難治性CD的治療包括免疫調節劑、類克、手術和術後治療。會上，錢教授重點介紹了難治性CD中最常見的免疫調節劑治療嘌呤類似物和甲氨蝶呤（MTX）。

　　錢教授通過回顧國外多項薈萃分析，對難治性CD中的免疫調節劑治療作出了小結：1. 嘌呤類：足量的AZA和6-巰基嘌呤（6-MP）對CD的維持治療明確有效；長期持續用藥時間尚缺乏循證醫學證據；常見不良反應有骨髓抑製、胰腺炎、肝髒損害、感染、感覺異常和增加淋巴瘤風險等；硫代嘌呤甲基轉移酶（TPMT）是AZA和6-MP代謝的關鍵酶：其基因多態性影響AZA和6-MP的療效；TPMT突變的雜合子基因型個體發生白細胞減少的風險較大；用藥之前檢測TPMT活性有助於避免不良反應的發生；AZA和6-MP可有效誘導活動性CD的緩解，治療過程中的副作用會比較常見。2. MTX可以有效誘導並維持CD臨床緩解，現已有臨床試驗中MTX的治療劑量為每周15-25mg/周，用藥途徑包括靜脈滴注、口服、皮下注射和肌肉注射，不同給藥方法的療效及藥代動力學報道不完全一致。MTX治療中常見不良反應包括：白細胞減少、惡心、嘔吐、肝髒纖維化等，罕見過敏性肺炎。3.免疫調節劑和抗生素對瘺管性CD有效。兩者輕中度副作用和安慰劑組無差別。但免疫調節劑的重度副作用高於抗生素。