胃食管反流病（GERD）易複發，其症狀可影響患者的日常生活及工作。質子泵抑製劑（PPI）維持治療可緩解症狀，但部分患者拒絕長期服藥，可能傾向於選擇抗反流手術。目前尚無研究比較腹腔鏡抗反流術（LARS）與PPI在GERD患者中療效的差異。LOTUS研究是一項由歐洲11家治療中心聯合進行的隨機對照試驗，旨在比較埃索美拉唑與LARS的療效。前期發表在《消化道》（Gut）上的3年隨訪結果提示兩組在治療3年時的緩解率相似，但LARS並發症發生率較高。5月18日，《美國醫學會雜誌》（JAMA 2011，35:1969）發表了該試驗的5年隨訪結果。在本版，我們簡要介紹該研究的結果，並邀請北京大學第三醫院段麗萍教授進行點評。

　　LOTUS研究由歐洲多個國家的學者共同進行，其5年隨訪結果顯示，服用埃索美拉唑或接受LARS，均可使對PPI治療有反應的GERD患者顯著獲益，兩種治療的不良反應發生率相當。

　　在該研究中，共有372例患者（埃索美拉唑組192例，LARS組180例）完成了5年的隨訪。結果顯示，埃索美拉唑組和LARS組的5年估計緩解率分別為92%和85%，無統計學差異。LARS組有33例治療失敗，其中29例須接受其他抗反流治療，1例須接受擴張術，3例發生穿孔和嚴重脹氣等並發症。埃索美拉唑組有19例治療失敗。

　　在5年時，埃索美拉唑組和LARS組胃灼熱患病率分別為16%和8%，無顯著差異；酸反流、吞咽困難、腹脹及脹氣患病率分別為13%對2%、5%對11%、28%對40%及40%對57%，差異均有統計學意義。除反流外，其他症狀均以LARS多見。

　　患者對兩種治療的耐受性均較好，死亡率均較低，埃索美拉唑和LARS組分別死亡4例和1例，嚴重不良事件發生率相似（24.1%對28.6%）。

　　該研究中的緩解率高於以前的隨機對照研究結果。研究者分析其可能原因為，在藥物治療方麵，以前的研究多采用療效有限的抗酸藥、促動力藥或組織胺2受體拮抗劑，而該研究應用PPI，並根據需要調整劑量。同時，LARS療效也優於既往結果，可能與選擇的醫療中心和術者技術有關。

　　該研究尚存在局限性，如僅納入對PPI治療有反應的患者等。但總的來說，該研究證實，現有的抗反流治療（LARS或埃索美拉唑按需給藥方案）可使大部分對PPI治療有反應的GERD患者在5年時達到並維持緩解。

　　■ 專家點評

　　有重要意義 但仍須深入研究

　　北京大學第三醫院 消化科 段麗萍

　　如何使慢性GERD患者的症狀長期緩解，同時又不會引起明顯的治療相關的不良作用一直是臨床醫師關注的焦點。

　　LOTUS試驗通過科學的設計和嚴格的篩選，對慢性GERD患者的腹腔鏡手術和埃索美拉唑藥物治療療效進行了為期5年的多中心、隨機、開放、平行研究。結果顯示，兩種治療方法均可使對PPI治療有反應的GERD患者顯著獲益。

　　與以往類似研究相比，LOTUS試驗的不同之處有以下幾點：① 納入的GERD患者均對PPI治療有反應；② 參與研究的中心均為大學附屬醫院，腹腔鏡術者經培訓以保證術式的統一；③ 可根據患者症狀改善情況對埃索美拉唑的使用進行調整，頓服加量致40 mg或者20 mg，2次/日，以達到理想療效；④ 結果的評估充分考慮到了因對手術依從性的偏差所造成的療效偏倚。

　　該研究結果對重新認識腹腔鏡手術在GERD治療中的地位及PPI藥物治療模式的選擇具有非常重要的指導意義。

　　GERD發生涉及多種機製，飲食結構、肥胖和食管裂孔疝是增加胃食管反流的重要原因，針對不同病因給予患者個體化的治療方案尤為重要。

　　分析LOTUS試驗所納入患者的特點可以看出，首先，患者多為超重者（體質指數平均為27 kg/m2 ）；其次有71% 的患者存在食管裂孔疝。這些因素均會影響治療方法的選擇，如食管裂孔疝是手術治療反流的主要指征，可能也是該研究腹腔鏡手術治療組取得如此好療效的重要原因。

　　該試驗如能進一步給出不同體質指數及是否合並食管裂孔疝患者對兩種治療方法分別的反應，將會對臨床治療方案的選擇更具指導意義。

　　我國臨床醫師應根據國人GERD的發病特點設計和開展中國的多中心研究，以指導臨床工作。