1例子宮內膜癌患者在根治術後第8年出現右肝占位、胸壁及膈肌巨大腫物。經北京協和醫院多學科會診，診斷為子宮內膜癌轉移。

　　肝髒外科、胸外科和整形外科三學科聯合對患者實施減瘤手術，安全順利切除腫物，術後給予放化療。術後2個月，患者腫瘤標誌物降至正常，影像學檢查除積液外未見異常。

病曆摘要

　　患者女性，58歲，因子宮內膜癌（EC）術後第8年發現右側胸壁和肝髒腫物1個月被收入我院。

　　患者於8年前陰道不規則出血，B超發現宮頸和宮腔腫物，活檢病理確診為EC ⅡB期，接受放療外照射，隨後接受廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術。術後病理：中分化子宮內膜腺癌，癌侵至肌層達1/2，並侵犯宮頸管，左輸卵管可見癌轉移，右輸卵管及雙側卵巢未見明顯改變，淋巴結未見癌轉移。術後接受6個 療程PC（環磷酰胺+順鉑）方案化療。此後隨訪未見異常。

　　1個月前患者發現右側胸壁下部有一包塊，如雞蛋大小，無疼痛等不適症狀。腹部B超提示右肝內實性病變，肝癌，胸壁內腫物。磁共振成像（MRI）顯示肝右葉、局部膈肌及胸壁多發占位，考慮多發轉移癌可能性較大。腫瘤標誌物CA125為254.2 U/ml，其餘均正常。既往史等均無特殊。

　　體檢一般情況良好，神清，無貧血貌，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚黏膜無黃染。右側鎖骨中線外側肋緣處一腫塊隆起，約10 cm×5 cm×3 cm大小，質硬，光滑，邊界尚清，不活動，無壓痛。

　　低蛋白血症（白蛋白為29.43 g/L）。腹部B超：右肝見不均勻回聲團，彩色多普勒超聲（CDFI）未見血流信號；右肝前葉前方胸壁內見等回聲，CDFI見血流信號；肝右側見等回聲，與肝關係密切，CDFI見少許血流信號。 MRI（平掃+增強）示肝右葉後下段、局部膈肌及腹壁多發極不規則異常信號灶，大小分別4 cm×3 cm×6 cm、7 cm×2 cm×6 cm及4 cm×5 cm×6 cm（圖1）。腹盆腔未見腫大淋巴結。

圖1 患者術前MRI檢查可見右側胸壁、膈肌、肝髒腫物

　　初步診斷：右肝占位，轉移癌可能性大；右胸壁及膈肌腫物，轉移癌可能性大。

入院治療

　　患者入院後第一次全院會診意見為：① 腫物為EC可能性大；② 手術根治性切除可明顯改善預後；③ 肝髒腫物及胸壁腫物均可切除；④ 膈肌及胸壁巨大缺損需複合修補；⑤ 須明確腫物性質及全身其他部位有無病灶。

　　進一步行全身骨掃描確認除右側第8、9肋及相鄰胸壁異常放射攝取外，未發現其他部位有異常病灶。胸部及盆腔CT未見異常。B超定位下對右胸壁腫物行針吸活檢，病理報告：腺癌，結合病史及免疫組化結果考慮為轉移性高分化子宮內膜癌。

　　診斷明確後第二次多科會診（肝外科、胸外科、整形外科、婦科、麻醉科及ICU）討論並製訂治療方案。2008年12月30日對患者實施全麻手術，患者先仰臥位，由肝外科行右肋緣下切口，切除右肝腫物，縫合切口。隨後患者改為左側臥位，由胸科行右胸斜切口，切除右胸壁8、9肋骨、腫物及膈肌腫物，采用高分子防滲水補片修補膈肌及胸壁胸膜缺損。胸壁及膈肌修補滿意後由整形外科行逆行背闊肌肌瓣轉移、胸壁缺損修補術，於右肝術野、右側胸腔及右胸斜切口內放置負壓引流管各一根。

　　切除的右肝腫物、右胸壁及膈肌腫物直徑分別約5 cm、5 cm、7 cm。手術經曆7小時15分鍾，術中出血約800 ml。術後安返ICU，各引流管按期拔除，各傷口如期拆線，一期愈合。術後出現皮下和胸腔積液，經抽吸加壓包紮後好轉。

　　術後病理檢查顯示右肝、右胸壁、膈肌轉移灶，結合病史，符合轉移性子宮內膜樣癌診斷。免疫組化檢查結果為波形蛋白 （+），雌激素和孕激素受體（散+），癌胚抗原（-）。

　　術後經婦科會診行右側胸壁放療和順鉑+多柔比星+環磷酰胺化療。術後2個月CA125降至正常，MRI僅示右側胸腔、胸壁肌間積液（圖2）。

圖2 患者術後MRI檢查僅見手術局部積液

　　診治難點：① 轉移腫瘤手術治療的指征把握；② 術前準備及圍手術期處理；③胸腹結合部腫瘤的切除及膈肌胸壁切除及缺損修複。

　　啟示：① EC雖有多處轉移，隻要病灶局限、患者病情允許，應積極手術治療，盡可能切除腫瘤，為進一步輔助治療提供條件；② 手術須在多學科的密切配合下進行；③ 重視圍手術期的準備與處理，發揮多學科合作優勢。

分析與討論

　　本病例的難點在於臨床處理，究竟是選擇保守治療還是積極手術？術前多學科會診意見認為，雖然轉移灶已累及多處，但這些轉移灶均在相鄰部位且能手術切除，未發現盆腔、腹膜腔、肺、腦和骨等其他部位受累，再次手術配合術後全身化療和放療可能會延緩患者生存期和改善生活質量。

保守治療現狀

　　EC複發的處理須考慮複發病灶的部位和範圍及首次治療的方法和此次治療的目的。目前，EC複發病例的治療多以全身化療、激素治療和姑息性放療為主要手段。化療總緩解率為20%～37%，腫瘤緩解期短。激素治療僅對敏感病例有效，緩解率為9%～16%。 放療僅對陰道複發的病例有長期控製作用，5年生存率可達31%～57%。

手術治療現狀

　　手術治療EC複發的療效目前還是較為確定的。以往習慣上將盆腔去髒術用於極少數EC中央型盆腔複發，如聯合使用放療，患者長期生存率為20%～45%，但術後並發症可高達60%～80%。非去髒性減滅瘤術用於進展期EC（FIGOⅢ期、Ⅳ期）病例，患者生存率與殘留大塊腫瘤的姑息性手術相比明顯改善。

非去髒性減滅瘤術療效

　　一些研究者根據減瘤原則采用非去髒性減滅瘤術治療一些以往隻適於保守治療的EC複發病例，以提高療效。在一項采用減滅瘤術治療75例EC複發患者的報告中，74.5%複發病例達到理想減瘤程度（即殘餘瘤<1 cm），這些病例同那些無法達到理想減瘤程度的病例相比，5年生存率達36%，而後者為0（P<0.05）。此外，多因素分析顯示，減滅瘤術後輔助化療患者或減瘤術用於中央型或盆腔複發病例，預後均顯著改善。本組減滅瘤術後並發症發生率為30%，死亡率為8%。

　　　　 在一項對63例EC複發病例的回顧性分析中，35例接受減滅瘤術，其中位生存期為28個月，而非手術組僅為13個月（P<0.0001）。手術組有65.7%（23例）病例達完全減瘤程度（無肉眼可見殘存腫瘤），中位無複發生存期為39個月，明顯高於有肉眼可見殘存腫瘤的減滅瘤術組（13.5個月）和非手術組（13.0個月）。31.4%的患者術後發生較輕的並發症，無手術死亡。

影響減滅瘤術療效的因素

　　在一項27例EC複發病例接受非去髒性減滅瘤術的研究中，67%的患者接受了理想的減滅瘤術（殘餘腫瘤<2 cm），其中52%達無肉眼可見腫瘤的程度。所有患者的中位生存期為35個月。達到理想去除腫瘤者較殘留較大體積腫瘤者的中位生存期明顯延長（41個月對10個月，P<0.05）。殘留腫瘤數目是影響無病進展生存期和總生存期的唯一因素。

　　本病例經過手術治療，達到了完全減瘤的效果，術後CA125指標也表明手術治療有明顯效果。對肝髒轉移腫瘤的治療，成為目前肝髒外科的熱點之一，對於一些腫瘤的肝轉移已經不再持悲觀態度，尤其是對於經其他輔助治療（包括放療、化療、內分泌治療等）有效的腫瘤，如結直腸癌、乳腺癌、卵巢癌以及子宮內膜癌等，對其肝轉移的手術治療越來越積極，在臨床工作中也得到了令人鼓舞的效果。

總結

　　對於像本例患者所接受的這種複雜、涉及多學科的治療，圍手術期準備和多學科協調是非常重要的，單一科室無法達到根治性手術的目的。

　　經過第一次多學科會診，明確了治療原則，同時也提出了各自需要完善準備的意見。必須要明確腫物的性質，才能決定是否需要積極的手術，畢竟子宮內膜癌已經8年，複發轉移的概率較小。另外，確認EC轉移後還要明確其他部位是否有轉移病灶。本病例經進一步檢查，明確了腫物的性質，排除了其他部位的轉移。

　　第二次多學科會診，確定了手術方案，並討論了手術的步驟、手術切口的選擇以及各科手術時為下一步手術需要注意的問題。隻有這樣才能做到多學科協作、互相配合，共同完成手術治療。