病史簡介

　　患者女性，33歲。因“腹瀉6年，全身浮腫1年”於2005年5月被收入北京協和醫院。

　　患者於1999年5月開始腹瀉，大便4～6次/日，黃色稀糊便，間斷出現3次糊狀便混有鮮血，便前下腹輕度疼痛，不伴發熱，自服消炎止瀉藥，腹瀉一度減輕。

　　2002年4月在外院的檢查結果顯示，大便潛血試驗（OB）為（+），血紅蛋白（Hb）為7 g/dl，結腸鏡檢查顯示為“回盲瓣潰瘍”。“消炎”治療無效。2004年，患者出現浮腫，下肢明顯，伴乏力、頭暈、出汗多。2004年9月複查腸鏡的結果顯示為“回盲瓣充血水腫，可見白色瘢痕”。

　　2005年2月，患者浮腫加重，向上蔓延，伴發熱，體溫為37.4～38.5℃ ，食欲減退，消瘦。血Hb為65 g/L，白蛋白（ALB）為18 g/L，血清肝酶、膽紅素正常。

　　患者3歲患“肺結核”，服藥治療半年。自幼發現貧血，Hb為7～8 g/dl，曾接受骨穿檢查，提示“營養性貧血”，接受鐵劑維生素B12治療後，Hb可升至10 g/dl。1999年剖宮產一女嬰，出血不多。2000年2月後閉經。2002年後因貧血曾多次接受輸血。

　　入院查體顯示，體溫為38.1℃，心率為106 次/分，血壓（BP）為100/60 mmHg，呼吸為22次/分。營養差，消瘦，體重38 kg，身高158 cm，貧血貌。心肺正常，腹部飽滿，腹壁韌，肝脾未及，右下腹有局限壓痛，可疑包塊，邊界不清，質地韌，腹部移動性濁音（＋）。肛診無異常發現。雙下肢可凹性浮腫。

入院診斷為腹瀉、浮腫、貧血原因待查，是腸結核嗎？

　　患者入院後檢查結果顯示，在血常規中，Hb為4.9 g/dl，白細胞總數（WBC）4.09×109/L，中性粒細胞為67.9%。平均紅細胞體積（MCV）為112.8 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）為32.6 pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）為289 g/L，血小板（PLT）為395×109個/升。

　　便常規正常，潛血陽性。尿常規檢查無異常。

　　患者血總蛋白（TP）為2.3 g/dl，ALB為1.0 g/dl，血鉀為3.64 mmol/L，血鈣為5.7 mg/dl，肝酶及腎功能檢查結果均正常。

　　胸部X線片顯示，雙肺紋理厚。超聲檢查顯示，肝回聲欠均，腹水。

　　上消化道內鏡檢查顯示，患者存在淺表胃炎伴膽汁反流。

回盲瓣潰瘍，以腹瀉為主要臨床表現，腸結核的診斷能成立嗎？

　　患者為年輕女性，病史6年，以腹瀉起病，症狀持續且逐漸加重，伴有貧血，近1年出現浮腫，輕中度發熱。便潛血陽性，Hb低，血ALB低，結腸鏡檢查發現回盲瓣潰瘍，病變性質考慮良性的炎性病變可能。

　　診斷首先考慮為感染性疾病——腸結核，依據如下：① 臨床表現為緩慢進展的慢性過程；② 既往有可疑的肺結核病史，治療半年；③ 主要臨床症狀為輕中度腹瀉，大便4～6次/日，黃色稀糊便，病初曾有過數次少量便中帶血，病情加重出現浮腫、多汗、中度發熱；④ 體格檢查顯示，消瘦，貧血貌，淺表淋巴結未及腫大，腹部飽滿，質地韌，腹部移動性濁音（＋），雙下肢浮腫；⑤ 便潛血陽性，Hb低，血ALB低；⑥ 兩次結腸鏡檢查均顯示回盲部病變。

　　但有些臨床表現不好用腸結核解釋，包括：① 腸結核少有腹瀉、便血；② 腸結核多伴有腸外結核，如肺結核和盆腔結核，而該例患者的胸片未發現結核病變；③ 腸結核容易累及回盲瓣，但是兩次結腸鏡所見到的病變均難以解釋患者如此嚴重的貧血和低蛋白血症；④ 2004年結腸鏡下發現回盲瓣潰瘍消失，僅有充血水腫和白色瘢痕，而當時患者臨床症狀有加重。

　　因此，腸道非感染性病變如炎性腸病——克羅恩病（CD）不能除外；腸道淋巴瘤需要進一步檢查排除。

　　既往史中提示患者年幼時有貧血，曾經接受過骨穿，結果提示營養性貧血，用鐵劑維生素治療後貧血可以得到改善。

　　此次病程中出現重度貧血，與腸道原發病的關係不明確，是腸道病變本身造成的貧血？還是原有的貧血在腸道病變的基礎上，因進食差，營養狀況下降、消耗等因素而加重了貧血？是否存在造成貧血的其他疾病？

　　閉經可能是全身營養狀況差，機體自身保護性反應，但是否合並盆腔泌尿生殖係統疾病須進一步排除。

　　進一步的檢查顯示，紅細胞沉降係數（ESR）為14 mm/h，C反應蛋白（CRP）為3.38 mg/dl，結核杆菌抗體（TB-Ab）檢查（-）。

　　免疫球蛋白（Ig）G為5.41 g/L，IgM為0.554 g/L，IgA 為0.803 g/L；蛋白電泳結果顯示，白蛋白為44.1%，球蛋白α1為13.2%，α2為14.7%，β1為5.3%，β2為5.2%，γ為17.5%；抗中性粒細胞胞漿抗體、抗釀酒酵母抗體及抗核抗體均陰性；凝血酶原時間及凝血酶原活動度檢查正常。

　　腹水檢查顯示，細胞總數為2130個/μl，WBC 為56個/μl，單核細胞 30%，多核細胞占26%，黎氏試驗（＋），比重為1.012，TP為0.9 g/L，乳酸脫氫酶為39 U/L，腺苷脫氫酶（ADA）為3.7 U/L，腫瘤相關抗原（CA）係列正常，抗酸杆菌（－）。血CA係列、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力、鐵飽和度、葉酸、維生素B12均正常。

　　腹部CT檢查顯示，肝脾大；鋇灌腸顯示，未見明顯異常；消化道造影顯示，鋇劑1.5 h達回盲部，末段回腸黏膜略粗，欠規整，回盲瓣區未見明確充盈缺損。結腸鏡進鏡達盲腸，回盲瓣輕度變形、狹窄，未能進入回腸，回盲瓣開口處黏膜充血、瘢痕樣改變，取活檢4塊，質韌，餘未見異常。病理檢查顯示，炎症，未見上皮樣結節，抗酸杆菌(－)。

回腸末端黏膜病變，常規檢查病變性質不清，診斷首先考慮腸結核，應進一步檢查還是進行診斷性抗結核治療？

　　患者ESR不快，CRP輕度升高；血漿TP、ALB降低明顯，球蛋白無增高；腹水性質偏漏出液，可能與低蛋白血症有關。影像學檢查提示可能末段回腸受累，但病變表現不是十分明顯，亦非特征性，回盲瓣改變在結腸鏡和病理檢查支持慢性炎症改變。

　　生化檢查、腹水檢查以及內窺鏡檢查未找到明確的結核依據。

　　盡管目前我國的結核病發病率呈現明顯上升的趨勢，但是，在臨床上，診斷腸結核病時能夠找到明確病理依據的病例並不多見。

　　為了明確診斷，應進行小腸尤其是末段回腸檢查，可以選擇的手段包括膠囊內鏡和小腸鏡檢查。

　　膠囊內鏡檢查比較安全，在腸道運動功能正常的前提下，可以在很大程度上檢出小腸病變。但是，如果病變已經造成腸道狹窄和梗阻，檢查中有可能出現膠囊嵌塞，需要手術取出。

　　小腸鏡檢查也存在插管進境不成功的可能。

　　膠囊內鏡和小腸鏡檢查價格均比較昂貴，患者來自河北農村，家庭經濟狀況拮據。鑒於這種情況，經過反複會診討論，並與患者及其家屬充分溝通後，決定選擇診斷性抗結核治療。

　　從2005年6月開始加用抗結核治療，包括異煙肼（0.3 g，1次/日）、乙胺丁醇（0.25 g，3次/日）、吡嗪酰胺（0.25 g，3次/日，2005年6月至2006年3月）及鏈黴素（0.5 g，1次/日，2005年8月至2006年2月）。

　　同時，還對患者加強營養支持，間斷補充蛋白和維生素，鼓勵患者改善飲食，注意休息。

　　在治療期間，定期門診隨診，患者腹瀉有減輕，大便為13次/日，出汗減少，低熱，體溫為37.5℃，浮腫一度減輕。乏力、食欲不振無明顯改善。

　　2006年2月的檢查結果顯示，血ALB為15 g/L，TP為34 g/L，Hb為51 g/L，WBC為6.28×109個/升，PLT為427×109個/升，便OB（+），ESR為30 mm/h，CRP為3.13 mg/dl。超聲檢查顯示仍有腹腔積液，膽囊壁水腫。

　　患者再次入院。

正規抗結核治療8個月，療效不滿意，是否應停用抗結核治療？

　　經過8個月的正規抗結核治療，患者臨床症狀有所好轉，但客觀檢查顯示病情無明顯好轉，反而低蛋白血症更重，出現明顯的腹水和浮腫。

　　患者症狀改善可能與休息和加強營養有關，而不是抗結核治療的效果。於是，決定停止患者的抗結核治療，應進一步檢查以爭取明確的診斷。此外，療效不滿意也不除外抗結核治療力度不夠，或是細菌耐藥，或是病變造成不可逆損傷所致。

　　小腸造影檢查結果顯示，末段回腸黏膜增粗，且不規則，未見明確充盈缺損和狹窄，盲腸和回盲瓣顯示欠清。

　　腸道蛋白丟失顯像顯示，血流相在“彈丸”式注入示蹤劑後立即顯像，腹腔內未見異常放射性分布；延遲期於3 小時相當於第4、5組小腸部位可見片狀異常放射性增高區，隨著時間的延長，示蹤劑逐漸增多，並出現移行。

回腸末端病變肯定，如何進一步明確病變性質？

　　兩項針對小腸的檢查均提示病變部位在末段回腸，末段回腸的病變造成腸道丟失蛋白，導致嚴重的低蛋白血症；同時導致造血原料吸收障礙，進而引起貧血。結合診斷性治療也不支持腸結核的診斷，考慮克羅恩病（CD）可能性較大。

　　CD診斷主要依據臨床表現、影像和病理檢查，可有免疫指標的陽性，確診依靠病理檢查，小腸鏡下黏膜活檢對診斷幫助有限。此外，腸道淋巴瘤尚不能完全排除，淋巴瘤屬於惡性疾病，多數患者病程不會太長。但臨床上淋巴瘤異質性也很明顯，個別病例可表現為進展緩慢、長期生存。

　　處理有兩種選擇：① 爭取小腸鏡檢查；② 手術探查。原則上應選擇無創或微創檢查手段，但對本例來說，手術標本病理檢查更能幫助明確診斷。手術有可能爭取切除病變腸段，從根本上治療本病，雖然術前需要輸血、補充蛋白，但總體經濟負擔不會高於小腸鏡檢查。患者手術風險大，充分術前準備可降低手術風險。充分考慮患者具體情況後，建議手術探查。

　　在取得患者及家屬知情同意後，患者於2006年4月13日在全麻下接受剖腹探查。術中見距回盲部5~150 cm回腸腸管有間斷狹窄，漿膜麵攣縮，色紅，回腸係膜有多發腫大淋巴結。切除病變腸段。病理檢查顯示，腸黏膜略水腫，呈片狀分布潰瘍，麵積2 cm×1 cm 至4 cm ×1.5 cm，潰瘍深0.1～0.4 cm，潰瘍底部灰白色，略粗糙，周圍黏膜略隆起，潰瘍部分腸壁質硬，切麵腸壁呈灰白色。鏡下改變符合CD。

　　手術切口Ⅰ期愈合。術後大便1～3次/日，貧血和低蛋白血症改善，4月17日的檢查顯示，Hb為126 g/L，ALB為42 g/L。ESR、CRP正常，便潛血陰性，腹水、浮腫消退。術後接受柳氮磺胺吡啶（1 g，3次/日）鞏固治療。2006年10月24日的門診隨診顯示，大便1～2次/日，無發熱，進食改善，體重增加11 kg；Hb為124 g/L， 便OB（-），ESR、CRP正常。

最終診斷及啟示

　　最終診斷為小腸CD，繼發性貧血，低蛋白血症。

　　這例患者的診治過程帶給我們一些思考。在診斷一時不能明確時，可根據病史、症狀體征和輔助檢查結果，遵循臨床思維模式，結合流行病學資料建立初步診斷，情況允許時可以慎重選擇診斷性治療。此外，在進行診斷性治療期間，一定要密切觀察治療反應，監測不良反應，以便及時發現問題，修正診斷。

　　在選擇進行重要的、有創檢查時，應該考慮患者的具體情況，全麵分析，權衡利弊，必要時可選擇有創、但有價值的診療手段，爭取得到確診的依據，及時對患者進行針對性的治療。[3640304]