病曆摘要
患者,男性,54歲,因“腹瀉7個月,體毛、指(趾)甲脫落、皮膚色素沉著6個月”入院。
患者7個月前無誘因出現腹瀉,4～6次/天,以稀糊狀便為主,量中等,偶見油滴,無不消化食物、黏液膿血和裏急後重,無發熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。外院查血尿糞常規、肝腎功能、腹部B超均正常,對症處理後效果不佳。6個月前病人逐漸出現體毛脫落,1個月內頭發、眉毛全部脫落,伴腋毛、陰毛不同程度脫落;同時指(趾)甲脫落,雙肘及雙膝關節以下皮膚黑色素斑沉著。5個月來毛發、指(趾)甲又逐漸長出,但頭發較前稀疏且發白,指(趾)甲長到約1 cm長時會自行折斷脫落,而且甲板增厚混濁。外院查肝腎功能:總蛋白(TP) 38.1 g/L,白蛋白(ALB)18.7 g/L,血鈣(Ca) 1.56 mmol/L,餘正常;IgG、補體C3、C4輕度降低;抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、抗Sm抗體均陰性;甲狀腺功能正常;腹部B超:肝囊腫;全消化道造影:胃、十二指腸、小腸、結腸布滿充盈缺損;胃鏡和全結腸鏡可見多發息肉,病理示黏膜呈息肉樣增生,小血管、淋巴管高度擴張,散在囊狀擴張的腺體;電鏡示:腸上皮腫脹,微絨毛節段性脫落,淋巴管有擴張。擬診“Crokhite-Canada綜合征”。給予白蛋白、營養支持、抗生素以及小劑量激素對症治療後症狀部分改善(具體不詳)。1個月前無誘因腹瀉症狀較前加重,為進一步診治入我院。病人自發病以來睡眠較差,脾氣較前急躁,乏力明顯,間斷出現雙下肢水腫,晨輕暮重,以下垂部位為主,利尿後水腫可消退。否認味覺改變、口腔潰瘍、關節痛、皮疹等,半年來體重下降20 kg。
既往史 患者為鍍鋅廠後勤工人,發病前20餘天曾染發一次,否認有過敏等不適;有高血壓病史1年。否認食物、藥物過敏史。吸煙2包/天,30餘年;少量飲酒,已戒4年。
入院查體 頭發稀疏,色灰白,雙手、前臂、雙足及雙下肢皮膚黑色素沉著(圖2-1),指(趾)甲長度約為甲床的2/3,甲板增厚色混(圖2-2),眉毛、腋毛、陰毛稍稀疏,顏色偏淺,淺表淋巴結不大,心肺腹未見明顯異常,直腸指檢:環形痔,雙下肢凹陷性水腫,神經係統檢查未見明顯異常。
實驗室檢查 血尿常規正常;多次糞隱血(OB)(+);糞便蘇丹III染色(-);K 3.3 mmol/L,Ca 6.9 mg/dl;肝腎功能:TP 3.0 g/dl(正常值6.0～8.5 g/dl),ALB 1.2 g/dl(正常值3.5～5.1 g/dl),餘正常;免疫球蛋白:IgG 4.14 g/L(7～17 g/L),餘正常;血沉、HIV-Ab、乙肝五項、HCV-Ab、C反應蛋白(CRP)、自身抗體、免疫電泳、鐵蛋白及鐵三項、血葉酸及VitB12、糖抗原(CA)係列、前列腺特異性抗原(PSA)均正常;X線胸片(-)、锝標記白蛋白胃腸核素顯像(-)。全消化道造影(圖1):各組小腸黏膜紊亂,多發圓形充盈缺損,結腸多發息肉。胃鏡檢查:全胃黏膜皺襞粗大,充血水腫,表麵結節不平,部分呈息肉樣變(見圖3),幽門螺杆菌快速尿素酶試驗(Hp-RUT)(+);病理:符合幼年性息肉,伴固有層出血及急性炎症,輕度腸化(圖4)。結腸鏡檢(圖5):回腸黏膜腫脹,指狀隆起,全結腸數百枚大小不等息肉隆起,直徑0.6 cm～3.0 cm,有融合分葉,病變以橫結腸、降結腸為著,病理:結腸黏膜顯急性及慢性炎症,腺體數量減少,殘存腺體囊性擴張,間質水腫(圖6)。
圖1 全消化道造影
圖2-1 雙下肢皮膚色素沉澱 圖2-2 指甲增厚
圖3 胃鏡顯示胃底、角切跡和十二指腸降部多發息肉。
圖4 胃黏膜輕度腸化
圖5 結腸鏡顯示回腸末端絨毛樣改變、結腸不規則息肉。
圖6 腺體囊性擴張，頂端有腺瘤樣改變。
診斷 Crokhite-Canada綜合征(CCS)。
治療:密切監測病人病情變化,積極對症處理;給予營養支持治療,白蛋白20 g/d;三聯抗Hp治療1周(奧美拉唑20 mg bid,克拉黴素500 mg bid,甲硝唑200 mg bid),之後給予雷尼替丁枸鹽酸鉍劑(瑞倍)350 mg bid維持2周。出院時患者一般情況良好,乏力明顯改善,水腫消退,排黃軟便1次/d,食欲、精神、睡眠尚可。肝腎功能:TP 4.1 g/dl,ALB 2.6 g/dl,餘正常。鑒於患者病情平穩,門診隨診,密切隨訪。
病例討論
Cronkhite-Canada綜合征(CCS)是一種罕見的以胃腸道多發錯構瘤性息肉和外胚層組織受累為特點的綜合征。Cronkhite和Canada於1955年首次報道了本病。CCS在世界範圍內散發,目前粗略統計約有400～500例,其中日本約占75%。該病為非家族遺傳性,病因及發病機製未明,日本學者推測精神壓力過高和過度勞累可能是誘發因素。日本患者中男性占2/3,其他病例未見性別差異。發病年齡31～85歲,50～60歲為高發。臨床表現有:(1)消化道症狀:腹瀉、味覺減退、便血、腹痛、厭食、嘔吐、腸套疊和梗阻等;(2)營養不良表現:乏力、體重下降、消瘦、水腫、易感染等;(3)外胚層受累表現:多出現於消化道症狀之後,時間不定;特征性的表現為脫發、指甲發育異常、色素沉著三聯征。脫發開始為斑片樣,很快進展至全禿,同時伴有眉毛、腋毛、陰毛等其他處體毛的脫落。指甲發育異常可表現為變薄、劈裂、顏色改變、部分或全部脫離甲床等,累及全部指(趾)甲。色素沉著多表現為深淺和大小不一的黑色斑,可分布於全身各處,但以手和前臂最為多見。上述三聯征出現後不久可以部分或完全改善,而與整體病情的緩解與否並不一致。(4)其他症狀:有麻木、刺痛、吞咽困難、抽搐等神經係統表現,並常合並蛋白丟失性胃腸病、吸收不良綜合征等。
實驗室檢查主要有水、電解質紊亂,維生素、微量元素、能量物質缺乏等。內鏡下可見全胃腸道多發的息肉,以胃和結腸最多見,小腸息肉多分布於十二指腸和回腸末端,食道極少累及。息肉多為珊瑚樣,亦可為有蒂、分葉等其他形態。在胃部還可以表現為黏膜皺壁增粗。病理改變為幼年型錯構瘤性息肉,黏膜上皮完整,固有層慢性炎症表現,水腫,腺體增生扭曲,部分腺體囊樣擴張,內含蛋白樣或稠厚的黏液。有時黏膜內血管較多,黏膜上皮糜爛,有明顯的嗜酸性粒細胞浸潤。病灶與病灶之間的黏膜也不正常,表現為黏膜充血、水腫、固有層炎性改變。15%的患者在息肉處或附近可見腺瘤變或癌變。
在治療方麵目前尚無公認的特效方法,已報道的對部分患者有效的治療方法包括:營養支持、抗生素、皮質激素、抗纖溶治療、同化激素、抑酸藥物、抗過敏藥、內鏡治療、手術治療以及聯合上述治療等。對症治療同樣重要。盡管部分患者長期緩解,但也有的患者病情反複,而且部分患者可並發胃腸道惡性腫瘤,因此密切隨訪篩查很重要,包括查體、血檢、影像學、內鏡等,但目前尚無統一的隨訪計劃;同樣也無相關研究支持是否需要預防性治療,所有的診治強調個體化。隨著對該病的認識,目前認為該病的預後並非像早期認為的那樣不佳,有約50%的患者可長期緩解,重症患者如果得到足夠的支持治療,可以降低死亡率。預後主要與胃腸道病情相關,而與外胚層改變無關。
點 評
Cronkhite-Canada綜合征是一種少見的胃腸道息肉病,多見於老年男性患者。主要臨床表現有腹瀉、外胚層改變,甚至低蛋白血症。豐富的圖片可加深我們對CCS的印象。(劉曉紅)
