病曆摘要
患者男性，47歲，因“反複排稀便、皮疹2年，上腹脹痛6個月”於2003年4月入院。患者2年來反複出現進冷食後排黃色稀水樣便，每次100～200 ml，自服黃連素等藥物可緩解，停藥後反複發作。軀幹及四肢反複出現紅色斑丘疹，無瘙癢、疼痛，壓之不褪色，可自行消退，遺留色素沉著。 6個月來進食後上腹及臍周脹痛，餐後半小時至1小時即排黃色稀水樣便，排便後腹部不適緩解。6個月來體重減輕10 kg。無用藥史及食物過敏史。
入院查體:T 36.6℃，BP 110/70 mmHg，淺表淋巴結未及腫大，心肺(-)，腹軟、無壓痛，肝脾未及，腸鳴音活躍。軀幹及四肢散在暗紅色斑丘疹和褐色陳舊性皮疹，直徑2 mm×4 mm，壓之不褪色(圖1)。
輔助檢查:血常規、嗜酸粒細胞計數正常。尿、糞常規正常，糞潛血3次(+)，糞找寄生蟲及蘇丹Ⅲ染色(-)。血沉4 mm/第1 h末。肝、腎功能正常。血清銅11.4 μmol/L(正常值12.6～24.4 μmol/L)，鋅9.5 μmol/L(正常值11.6～23.7 μmol/L)，鎂、鐵正常。抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、抗可溶性核抗原抗體(ENA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、抗線粒體抗體、壁細胞抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗平滑肌抗體均陰性。血IgE正常，補體正常。血清腫瘤標誌物CEA、CA 50、CA 19-9和CA 242正常。胃鏡檢查示:胃底、胃體和十二指腸降部皺襞增粗，表麵多發結節樣隆起，充血水腫明顯(圖2、圖3)；黏膜活檢:胃體中部黏膜慢性炎症，胃底腺增生。內鏡超聲(EUS):病變處黏膜層增厚，呈低回聲。結腸鏡顯示:結腸黏膜散在痘瘡樣糜爛和點狀紅斑。活檢:黏膜慢性炎症。小腸造影顯示胃、空腸黏膜增粗。腹部B超和CT未見異常。腹部皮疹活檢:皮膚角化過度，表皮輕度萎縮，基底層色素增加，真皮淺層輕度炎細胞浸潤，膠原纖維較致密，考慮腸病性非特異性皮膚表現。
圖1 腹部皮疹
圖2 內鏡:胃體結節樣隆起性病變
圖3 內鏡:十二指腸降部結節樣隆起性病變
病例討論(1)
患者病程呈慢性經過，表現為反複的皮疹和全消化道改變:胃和小腸黏膜增厚、呈結節樣，結腸多發糜爛和類似皮膚的紅斑，持續糞潛血陽性，鑒於患者一般情況好，血沉正常、血漿白蛋白不低。考慮良性病變的可能性大。但是，請教消化科和皮膚科老教授，均未見過類似病例。病人皮膚和胃、結腸的病理檢查均為非特異性炎性改變。在互聯網上檢索，也未找到相應的病例介紹。討論後決定動員患者再次胃鏡檢查，目的是取十二指腸黏膜作病理檢查。
第2次胃鏡取十二指腸降部黏膜活檢:黏膜呈慢性炎症改變，見有較多嗜酸粒細胞浸潤(51個/高倍視野)，部分絨毛變寬、水腫。(圖4)
圖4 十二指腸活檢病理(HE×100)
診斷 嗜酸粒細胞性胃腸炎、腸病性非特異性皮膚損害。
因患者有鋅、銅等微量元素和維生素吸收障礙，遂給予口服潑尼鬆40 mg/d和多種維生素及微量元素製劑，4 周後患者腹部症狀消失，大便性狀改善，皮疹逐漸消退，體重增加2 kg，糞隱血轉陰。複查胃鏡:胃底、體和十二指腸降部遠端仍可見散在小結節樣隆起，結節較前變小。活檢:胃體黏膜呈急性及慢性炎症，有較多嗜酸性細胞浸潤；十二指腸降部黏膜呈慢性炎症，固有膜有灶性及散在的嗜酸細胞浸潤(20個/高倍視野)。遂將潑尼鬆減至30 mg/d，病人帶藥出院。
病例討論(2)
嗜酸粒細胞性胃腸炎以嗜酸細胞在胃腸壁某一層或全層浸潤，釋放細胞毒性球蛋白造成組織損害為特征，此病於1937年由Kaijser首先報道，臨床少見，可發生於各年齡段，成人多在30～50歲之間發病。
本病的臨床表現取決於胃腸壁受累的部位和層次。嗜酸粒細胞可浸潤食管至直腸各段，但以胃和小腸受累最常見。依據受累的主要層次，可將其分為: (1)黏膜和黏膜下層受累為主，此型最常見，典型症狀包括消化不良、腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹瀉和體重減輕。約50%的患者有食物不耐受、過敏史或過敏家族史，兒童患者中比例更高。由於小腸黏膜受損，可有蛋白丟失性腸病、缺鐵性貧血和吸收不良。偶有特異性皮炎和濕疹。(2)肌層受累為主，可伴黏膜層受累，部位一般較局限。典型症狀為幽門或小腸梗阻，出現痙攣性腹痛和嘔吐。少有食物不耐受或過敏史。(3)漿膜層受累為主，此型最少見，多有腸壁全層受累，單純漿膜層受累者少見。典型表現為嗜酸粒細胞性腹水、漿膜和髒層腹膜炎。常有食物不耐受、過敏史或過敏家族史。以上3型之間可有重疊。
實驗室檢查，約80%的患者外周血嗜酸細胞數增多，漿膜層受累者幾乎都有明顯高嗜酸粒細胞血症。血清白蛋白可降低，幅度多在20%～30%，黏膜受累為主患者多見。血清IgE可增高，尤其是兒童患者。應常規行糞便檢查3次，以除外寄生蟲感染。部分患者糞便中可有Charcot-Leyden結晶和潛血陽性，約30%患者有脂肪瀉。
X線表現多變，為非特異性，40%以上患者可無異常發現。X線檢查發現的病變多在胃和小腸，表現為皺襞增粗，伴或不伴充盈缺損和結節。胃部病變需與胃黏膜皺襞粗大的病變如肉芽腫性胃炎、Menitrier病、卓-艾綜合征、淋巴瘤和Borrmann IV型胃癌(皮革胃)鑒別。小腸病變需與淋巴瘤、Whipper病、澱粉樣變、賈第藍鞭毛蟲病、低蛋白血症和小腸淋巴管擴張相鑒別。
內鏡檢查和活檢仍是確定本病的主要方法。80%以上的黏膜型嗜酸粒細胞性胃腸炎可通過內鏡檢查和胃、小腸活檢獲得診斷。內鏡下黏膜可表現為正常，或黏膜粗大、充血、潰瘍或結節樣改變。由於病變常為灶性分布，應在胃和小腸的正常和病變黏膜多點取活檢。若症狀提示食管和結腸受累，亦應於相應部位活檢。若結腸和末段回腸受累，結腸鏡檢查可發現阿弗他樣潰瘍。
通過這個病例我們體會到，若初次內鏡下活檢陰性，應考慮重複內鏡檢查和多點活檢。經外院和我院3次胃鏡和2次結腸鏡檢查，方於十二指腸黏膜發現大量嗜酸粒細胞浸潤，治療4周後再次複查胃鏡，胃體和十二指腸活檢分別見大量和灶性嗜酸細胞浸潤，從而證實本病。
由於該病臨床表現不特異，確診需符合以下標準:(1)存在胃腸道症狀；(2)經活檢證實胃腸道有嗜酸粒細胞浸潤(>50個/高倍視野)；(3)無胃腸道以外器官嗜酸粒細胞浸潤；(4)無寄生蟲感染。由於部分患者沒有外周血嗜酸粒細胞增高和食物不耐受或過敏的客觀依據，所以這2項不作為確診依據。
本病的病因尚不清楚，乳製品等食物過敏誘發包括Th2細胞、白細胞介素(IL)-5和(IL)-13等細胞因子異常，可能在兒童的發病機製中起重要作用，但在成人中，飲食成分和藥物等因素僅有零星報道，多數未發現確切病因。本病的發病機製尚不明確，目前認為與變態反應有關。其中選擇性嗜酸粒細胞趨化因子eotaxin可以誘導嗜酸細胞趨化並聚集於胃腸壁和活化，釋放細胞毒性蛋白造成組織損害。
少數患者症狀可自行緩解，多數患者病情可進展至嚴重的吸收不良和營養不良階段。對曾有寄生蟲病流行區居住史的患者可進行經驗性驅蟲治療。黏膜和黏膜下層受累為主的患者，尤其有食物不耐受或過敏者，可試行飲食調節。可試按順序排除可疑飲食成分。有時該方法對成人患者緩解症狀有效，但複發常見。
腎上腺皮質激素是治療飲食調節無效和合並梗阻症狀及漿膜受累患者的主要方法。常用潑尼鬆20～40 mg/d，多數患者對皮質類固醇製劑治療反應迅速而顯著，治療1～2周後逐漸減量，至數周後停藥，偶有患者需小劑量維持緩解(潑尼鬆5～10 mg/d)。若需使用較大劑量皮質激素維持緩解者，用硫唑嘌呤可以減少激素用量，但其作用尚不肯定。近年來有應用局部作用的皮質激素類藥物――布地奈德，或用肥大細胞脫顆粒抑製劑――色甘酸二鈉成功治療的個例報告，其療效尚待進一步評價。色甘酸二鈉由於安全性好，有望成為一線藥物或與皮質激素聯合應用。
點評
嗜酸細胞性胃腸炎的臨床表現多樣，症狀和內鏡表現無特異性，出現皮疹者罕見，早期診斷困難。多數患者如不及時治療，病情可持續進展或反複發作。對存在其他原因不能解釋的胃腸道病變，應強調內鏡下多處活檢以提高本病診斷的準確率。 (劉曉紅)
