病曆介紹　

　　患者女性，30歲，主因“間斷發熱2個月”於2009年6月4日首診於感染內科門診。　

　　患者於2009年4月起出現間斷午後低熱，體溫高峰38 ℃左右，伴咳嗽，咳少量白痰。有納差、盜汗，體重下降2.5 kg。　

　　於當地醫院查血常規和肝功能，結果正常，血沉（ESR）63 mm/h，胸部CT檢查顯示，右肺中葉小片磨玻璃影，縱隔淋巴結腫大（圖1）。給予頭孢類抗生素治療無效。　

　　既往體健，否認結核病史和結核接觸史。個人史及家族史均無特殊。　

Step1 低熱可能的病因？下一步檢查和治療？　

　　查體見頸部數枚小淋巴結，直徑0.5 cm，質軟，活動。心、肺、腹均無異常。　

　　於我院門診查血常規，白細胞（WBC） 5.64×109/L，中性粒細胞（GR）百分比為65%，血紅蛋白（Hb） 128 g/L，血小板（PLT） 計數219×109/L。肝功能檢查結果：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）56 U/L，總膽紅素（TBIL） 5.4 μmol/L，直接膽紅素（DBIL） 1.7μmol/L，白蛋白（ALB） 42 g/L。弓形體抗體（－），結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗 （++），抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體、抗可提取性核抗原（ENA）均為陰性。腹部和盆腔B超檢查結果正常。

　　圖1 胸部CT檢查顯示，縱隔淋巴結腫大

圖2 上消化道造影顯示，食管上段左側壁可見弧形受壓移位，管腔內可見不規則充盈缺損

圖3 胃鏡檢查顯示，食管上段潰瘍性病變　

　　2009年6月11日起給予左氧氟沙星 0.2 g，Bid，口服10天，同時給予葡醛內酯保肝治療，體溫降至正常。　

　　患者主要問題是午後低熱，伴有咳嗽、咳痰等呼吸道症狀以及納差、盜汗、消瘦等消耗症狀，檢查發現血沉增快和肺部小片磨玻璃影及縱隔淋巴結腫大。　

　　長期低熱的常見原因主要有感染、惡性腫瘤和自身免疫病3大類。對本例患者的鑒別診斷需要考慮肺炎、結核和腫瘤。　

　　肺炎 鑒於患者有呼吸道症狀，肺部有小磨玻璃影，左氧氟沙星治療後體溫正常，需要考慮肺炎的可能性，但是肺部病變非常輕微，與患者長達兩個月的病程不符，且初期曾用頭孢類抗生素無效。本次應用左氧氟沙星後體溫正常究竟是抗生素的治療作用還是患者自身的病情波動變化很難區別。　

　　結核感染 患者午後低熱伴有結核中毒症狀，需要高度警惕結核感染，但其肺部病變不典型，PPD非強陽性，目前還沒有發現結核感染的具體病灶所在，而且患者應用左氧氟沙星後體溫已降至正常，目前既缺乏結核診斷的明確支持證據，也沒有診斷性抗結核治療的指征。　

　　惡性腫瘤 經初步篩查，惡性腫瘤的證據不足，縱隔淋巴結顯著腫大需要警惕淋巴瘤的可能性，但患者沒有淺表淋巴結和肝脾腫大，目前沒有活檢的指征。總之，患者目前體溫已降至正常，下一步應觀察病情變化、定期隨診。　

Step 2 出現吞咽困難，上消化道造影見食管病變，下一步檢查？　

　　2009年6月初，患者出現吞咽疼痛、哽噎感。就診於耳鼻喉科，檢查提示咽部充血不明顯，間接喉鏡檢查未見異常。　

　　查血清巨細胞病毒（CMV）IgM抗體（－），EB病毒衣殼抗原IgG抗體（EBV-VCA-IgG）和IgM抗體均為（＋）。外科會診認為頸部小淋巴結不適宜活檢。　

　　8月上消化道造影顯示，食管上段左側壁可見弧形受壓移位，管腔內可見不規則充盈缺損（圖2）。　

　　患者因“吞咽疼痛、哽噎”而進一步接受造影檢查發現食管上段有受壓移位，管腔內不規則充盈缺損。結合患者胸部CT檢查結果，考慮縱隔淋巴結腫大導致食管受壓的可能性大，而對於管腔內的不規則充盈缺損，則應進一步行胃鏡檢查，同時取活檢進行病理檢查，以幫助確定病變性質。　

Step 3 胃鏡檢查提示食管潰瘍，可能病因？下一步檢查？

　　2009年9月2日，胃鏡檢查顯示（圖3），於食管距門齒18 cm起前壁可見凹陷性潰瘍病變，長約3 cm，占據1/4食管腔，底部平坦，覆黃白苔，周邊結節樣隆起，病變與食管腔平行，取4塊活檢。標本質脆，易出血。內鏡下診斷為：食管上段潰瘍性病變，免疫病？　

　　胃鏡活檢病理報告：（食管）炎性肉芽組織及少許鱗狀上皮黏膜呈急慢性炎，伴大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，其中一小塊可見上皮樣細胞結節，建議結合臨床除外結核。標本抗酸染色未見抗酸杆菌。　

　　胃鏡下見食管上段潰瘍性病變，鏡下表現考慮自身免疫病的可能性。之前已篩查ANA、抗ENA等指標為陰性，下一步應著重除外血管炎類疾病，如白塞病等。首先應追問病史，了解有無相關的症狀，並查相應的免疫指標。　

　　此外，胃鏡活檢病理見上皮樣細胞結節，需要考慮結核的可能，但病理未見幹酪樣壞死，且抗酸染色陰性，結核尚無法確診。　

　　上皮樣細胞結節還可見於自身免疫性疾病、克羅恩病、結節病等。克羅恩病可呈現整個消化道節段性病變，單純累及食管非常少見；結節病大多數有肺部受累表現，縱隔及肺門淋巴結腫大明顯，食管巨大潰瘍罕見；結核累及胃腸道時，更常見部位是回盲部，單純累及食管罕見。　

　　下一步可以進行小腸造影、結腸鏡檢查，以了解有無消化道其他部位受累證據，對可疑病變活檢送病理檢查。同時複查胸部CT，必要時查血清血管緊張素轉換酶，或行支氣管鏡等檢查尋找結核證據。　

　　胃鏡下表現顯示，潰瘍底覆薄白苔，邊界清晰，周邊黏膜浸潤，增生不明顯，這些與進展期癌性潰瘍的特征不符合。病理檢查也沒有發現腫瘤的證據。但是，尚不能完全除外惡性病變，如淋巴瘤。內鏡下所見是黏膜麵的改變，食管黏膜層以下的深部結構是否受累及浸潤尚不明確。　

　　超聲內鏡檢查可以清楚顯示食管各層結構及病變累及深度和範圍，並對良性及惡性疾病也有一定的鑒別意義，還可以探查食管外病變與食管壁及周圍結構的關係，必要時可以進行超聲引導下細針穿刺淋巴結活檢，取得標本以幫助明確診斷。對於本例患者，下一步還可以針對食管病變進行超聲內鏡檢查。　

Step 4 食管病變能否同時解釋低熱等全身症狀？　

　　2009月9月， 行超聲內鏡檢查，結果顯示（圖4）：距門齒18~22 cm可見潰瘍病變。22~20 cm可見食管壁呈中低回聲，各層結構欠清晰，最大厚度為0.6 cm，食管壁完整；20~19 cm病灶處呈低回聲，食管壁正常結構破壞，低回聲病變累及食管全層，深度達1.4 cm; 19~18 cm處食管呈中低回聲，壁增厚，各層結構欠清晰，壁完整。　

　　主動脈周圍可見多發類圓形腫大淋巴結，邊界尚清楚，呈中低回聲，直徑0.6~0.9 cm。結腸鏡及小腸造影檢查未見明顯異常。

圖4 超聲內鏡檢查顯示：食管中上段低回聲病變，主動脈周圍多發腫大淋巴結

　　食管上段潰瘍性病變累及食管全層，局部食管壁各層正常結構被破壞，食管周圍的縱隔內多發淋巴結腫大，但腫大淋巴結不像腫瘤轉移淋巴結回聲那麼低。這種改變也可見於結核、血管炎及克羅恩病等，結合患者為年輕女性，缺乏消化道受累的其他證據，同時存在低熱、乏力、盜汗等全身症狀，考慮結核或自身免疫病的可能性較大，不能除外淋巴瘤，從內鏡及超聲圖像表現看，食管癌的可能性很小。

Step5 縱隔淋巴結明顯增大，氣管鏡活檢揭開最終謎底

　　追問病史，患者無口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮疹、關節腫痛等症狀。查抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗釀酒酵母抗體（ASCA）、人類白細胞抗原（HLA）-B5均（－）。2009年9月，複查胸部CT，可見右肺中葉結節，縱隔淋巴結腫大，較2009年5月時明顯增大，胸部食管管壁增厚，管腔狹窄（圖5）。

　　2009年9月15日，行 支氣管鏡檢查，結果顯示內鏡下黏膜大致正常。行毛刷檢查和氣管鏡下縱隔淋巴結穿刺活檢，穿刺物為膿性。毛刷塗片抗酸染色（＋）。經氣管鏡淋巴結穿刺物塗片抗酸染色（＋）。

最終診斷為：食管結核，支氣管內膜結核，縱隔淋巴結結核。

　　將患者轉至結核病專科醫院繼續抗結核治療。

　　支氣管鏡下毛刷檢查塗片和縱隔淋巴結穿刺塗片抗酸染色均為陽性，最終診斷明確為結核，累及支氣管內膜、食管、縱隔淋巴結。

　　食管結核是一種罕見病，發病率約為0.14%，文獻報告多為個案。沒有其他部位活動性病灶而僅原發於食管的結核更為罕見。多數病例為繼發性，是由於咽下含有結核菌的痰液，或者縱隔結核病灶直接累及食管，或者血行、淋巴管播散至食管而感染。因為鄰近縱隔淋巴結，中段食管（氣管隆突水平）是食管結核的好發部位。

　　患者常見症狀為吞咽困難、胸骨後疼痛，全身症狀有低熱、乏力、體重下降等。罕見的並發症包括上消化道出血、穿孔、內瘺形成。

　　對於食管結核的診斷非常困難，經常是由手術確診。胸部CT檢查常可見食管壁增厚，同時可了解有無肺部和縱隔淋巴結結核。內鏡檢查對於食管結核診斷很有價值，有助於明確病變性質並取活檢，內鏡下病變可表現為增生、結節或潰瘍樣病灶，有研究報告，內鏡下黏膜活檢的陽性率僅為22%。

　　食管結核的治療主要是抗結核治療，如出現內科治療無效的消化道出血、穿孔或內瘺形成，則需要外科手術幹預。

點評

　　患者以低熱、輕度呼吸係統症狀及縱隔淋巴結腫大起病，伴有乏力、盜汗和納差等全身症狀，但經左氧氟沙星治療後體溫很快正常。之後逐漸出現吞咽相關的食管症狀，內鏡檢查發現食管巨大潰瘍，但不具備惡性潰瘍特點，CT檢查發現縱隔淋巴結進一步增大，食管壁增厚。

　　結合患者的年齡及臨床表現，臨床醫生圍繞結核和血管炎進行了一係列的檢查。單純累及食管的結核非常罕見，內鏡下活檢陽性率較低，針對縱隔淋巴結的活檢就顯得非常重要。超聲內鏡除了解潰瘍病變的範圍及程度之外，還可以觀察食管病變與食管外腫大淋巴結的關係，如能同時進行淋巴結細針穿刺活檢，則對於診斷非常有幫助。

　　縱隔淋巴結結核同時累及肺部可能性更大，有條件可同時進行氣管鏡檢查，鏡下塗片及穿刺活檢也能幫助診斷。[8940301] （姚 方）