病曆簡介

　　患者女性，48歲。因主訴“中上腹疼痛伴尿色加深1月餘”於2007年5月31日入院。　

　　患者於2007年4月底無明顯誘因出現中上腹陣發性絞痛、腹脹伴尿色加深。皮膚鞏膜輕度黃染，體重下降10 kg。2年前因多食、多飲、多尿、體重減少就診，被診斷為糖尿病（DM），口服格列齊特（80 mg，tid），血糖控製尚可。近1個月血糖控製欠佳，門診隨訪加用精蛋白生物合成人胰島素注射液預混30 R，正在調整劑量中。　

　　體檢 皮膚鞏膜輕中度黃染、中上腹輕壓痛。無肌衛、反跳痛，腹部未及異常包塊，移動性濁音（-）。　

　　輔助檢查 空腹血糖升高（10.7 mmol/L），癌抗原19-9升高（635.06 U/ml ），癌抗原125、癌胚抗原及甲胎蛋白正常；丙氨酸氨基轉移酶（ALT，739 IU/L）、天冬氨酸氨基轉移酶（ 300 IU/L）及堿性磷酸酶（AKP，174U/L）升高，γ-穀氨酰轉移酶升高（ 1192 U/L），總膽紅素（TB，40.3 μmol/L）和直接膽紅素（18.5 μmol/L）升高，其餘肝功能指標在正常範圍。腎功能、電解質及血常規檢查結果正常。　

　　腹部CT及磁檢查共振成像（MRI）提示胰頭占位，直徑約為3.8 cm，惡性腫瘤可能性大（圖1和2）。　

　　治療 入院後於2007年6月6日對患者行根治性切除（Child術），術中見胰頭部5 cm質硬腫塊，活動度欠佳。　

　　術後病理 胰頭導管腺癌Ⅱ級（圖3、4），累及十二指腸肌壁及神經、脈管。腸係膜上動脈旁淋巴結轉移性腺癌2/2.“肝動脈旁淋巴結”1枚腺癌轉移，分期為ⅡB期。術後使用精蛋白生物合成人胰島素注射液預混30R（用量較術前減少）調整1周後，血糖穩定在正常範圍。

　　圖1 腹部CT增強顯示，胰頭壺腹部片狀強化，邊界欠清；肝內膽管、主胰管擴張明顯。

圖2 腹部MRI增強顯示，胰頭見一直徑約2 cm腫塊，邊界模糊，輕度強化，肝內膽管、主胰管擴張

圖3、4 術後病理結果，胰腺正常小葉結構消失，腫瘤細胞排列成腺管樣，篩孔狀，條索狀，浸潤性生長，細胞大小不一，異型明顯。病理診斷為胰腺導管細胞癌。　

討論與分析　

　　新發DM與胰腺癌

　　患者自發現DM至出現胰腺癌症狀間隔約11個月，屬於新發DM。確診後服用胰島素促泌劑，初期血糖控製良好，在胰腺癌症狀出現前約1個月開始出現血糖控製不佳，須加用胰島素。術後血糖控製良好，胰島素用量較術前減少。　

　　有關新發DM時間定義尚無統一意見，大致為2～3年內，但目前更多認為新發DM是指糖尿病病程≤2年者。新發DM可能有兩種情況：① 單純2型DM，指服用胰島素促泌劑控製血糖，繼而患胰腺癌；新發DM和胰島素促泌劑都是胰腺癌危險因素；② 胰腺癌相關DM（PaC DM），是胰腺癌的一種早期表現。　

　　發生PaC DM的可能機製：癌細胞破壞β細胞，使胰島素分泌減少；癌細胞的分泌產物具有代謝活性，DM可被看作是伴癌綜合征；胰腺癌同樣可導致胰島素抵抗而引起DM。　

　　該患者首先是單純2型DM，單用格列齊特控製良好；之後發生胰腺癌，血糖控製不佳，可能是2型DM與PaC DM共同作用的結果；腫瘤被切除後，患者血糖控製良好，胰島素用量較術前減少，可能是術後僅存在2型DM或者PaC DM作用明顯減少所致。　

　　如何區分 2型DM與PaC DM　

　　如果可通過某些指標鑒別出PaC DM與2型DM，將有助於胰腺癌的早期診斷與早期治療，改善生存。　

　　有研究表明，當發現新發DM同時伴有ALT、TB及AKP升高時，需要警惕患胰腺癌的危險。　

　　還有學者報告，胰腺導管細胞癌相關性DM患者的血清胰高血糖素/胰島素比值明顯高於2型DM患者，該比值有助於鑒別是腫瘤所致的DM還是單純的2型DM。　

　　另有學者報告，唾液中4個mRNA生物標誌物（KRAS、MBD3L2、ACRV1及 DPM1）早期診斷胰腺癌敏感性和特異性較好。　

　　對存在胰腺癌高危因素的人群進行篩查，然後通過一些敏感性和特異性較好的標誌物檢測及影像學檢查，可早期明確胰腺癌的診斷。[9540201]