羅傑・卡普爾等 美國斯坦福大學醫學院醫療係等
一名50歲的婦女報告多次腹瀉伴輕度痙攣性腹痛。她的身體一直很好，2個月前，她的大便習慣發生改變，從每天1次成形便變為每天多次中等量稀便。腹痛程度不等，排便後稍緩解。她最近沒有飲食變化，也沒有腸道疾病家族史。她沒有出國旅遊，也沒有食欲缺乏、體重下降、便血、便秘、腹脹、發熱、呼吸困難、惡心、嘔吐、瘙癢或潮紅。
腹瀉是一種常見症狀，原因很多。盡管可以根據大便次數（>3次/天）或大便量（每天排便量>200 g）來定義腹瀉，但其最好的定義是大便稠度下降。
急性腹瀉通常是自限性感染所致，它與通常由非感染性疾病引起的慢性腹瀉不同，這例病人的腹瀉已持續了4周以上，這是診斷的重要線索。慢性腹瀉可進一步根據大便量（頻繁少量腹瀉提示結腸遠端疾病，大量水樣便提示疾病累及小腸）和禁食的效果[禁食期間繼續腹瀉是分泌型（非滲透性）腹瀉的特點]進行分類。慢性腹瀉的常見原因包括腸易激綜合征、炎性腸病、吸收不良綜合征和慢性感染，特別是在免疫功能受損的病人中。腹痛是腸易激綜合征和炎性腸病的特點。婦女中的腸易激綜合征比男性中多見，其症狀往往與心理應激相關，就像有可能在大學生中見到的那樣。提示存在器質性腹瀉而不是功能性慢性腹瀉（例如腸易激綜合征）的病史特征包括腹瀉病程較短（<3個月），有夜間腹瀉，腹瀉突然發作，體重下降>11磅（5.0 kg）和大便量>400 g/d。還應考慮其他因素例如用藥（包括輕瀉藥）所致腹瀉。
該病人有格雷夫斯病（Graves病，突眼性甲狀腺腫）的病史，8年前接受放射性碘治療，現在口服左甲狀腺素88 μg/d。她自稱不飲酒，不吸煙，不用違禁藥。她的一般情況好，體重131磅（59.4 kg），身高5英尺（1.5 m），體質指數（體重的公斤數除以身高米數的平方）26.4。她不發熱，血壓102/67 mmHg，心率86次/分。她沒有淋巴結腫大，肺和心髒檢查正常，腹軟，腸鳴音正常，無壓痛或肝脾腫大。直腸無腫塊，大便標本潛血陰性。皮膚和神經係統檢查正常。
甲狀腺功能減退是用放射性碘治療格雷夫斯病的最終後果，需要終生替代治療，而且，除非病人最近已開始接受較大劑量的左甲狀腺素治療，否則其甲狀腺功能亢進不太可能導致腹瀉。乳糜瀉在格雷夫斯病患者中常見，在此例病人應予以考慮。慢性腹瀉病人的體檢結果正常是常事。
病人被診斷患有腸易激綜合征，醫師開具了地芬諾酯-阿托品和顛茄-苯巴比妥處方。她感覺服藥後症狀有所減輕（例如大便從10次/天減至7次/天），但她報告出現了裏急後重，大便變成水樣。1個月後，在隨訪檢查時，醫師建議病人繼續服上述藥。又過了1個月，她的婦科醫師將她轉給胃腸科醫師，聽取有關腸易激綜合征的治療建議。患者的大便潛血仍陰性。
腸易激綜合征的特點是每個月至少有3天反複腹痛或不適，至少持續3個月，同時至少有下列特征中的兩種：排便後症狀減輕，發作時伴有大便頻率的改變或伴大便外觀的改變。
第1次就診後6個月，病人在約見胃腸科醫師前谘詢了1位普通內科醫師。她的腹瀉繼續存在，偶爾出現惡心、嘔吐、發熱和寒戰。她的體重沒有減輕，但報告因大便失禁或想排便每周都要在夜間起床數次。大便蟲卵、寄生蟲、沙門菌、誌賀菌和彎曲菌檢查陰性。大便塗片檢查沒有白細胞和紅細胞。血化驗顯示白細胞計數4100/mm3，沒有核左移。血細胞比容35%，紅細胞平均容積正常，血小板計數310000/mm3。肝功能試驗正常，血清白蛋白水平（4.3 g/dl）正常。醫師立即聯係胃腸科醫師緊急會診，但會診被安排在下個月。數天後，病人在規定時間去見內分泌科醫師，接受格雷夫斯病的隨訪。她的遊離甲狀腺素水平正常（0.1 ng/dl），促甲狀腺素水平低（0.12 μU/ml，正常範圍為0.20～5.39 μU/ml）。她的左甲狀腺素劑量被減至75 μg/d。
我在考慮患者出現夜間症狀的問題。大便中沒有白細胞，不大可能是炎性腸病，雖然此試驗的敏感性僅為70%。大便乳鐵蛋白的敏感性較高。細菌感染很少導致慢性腹瀉。3次固定的濃縮大便標本檢查蟲卵和寄生蟲的敏感性高達85%，但仍可能有賈第蟲病和阿米巴病以及微孢子蟲、球蟲或隱孢子蟲的持續感染。促甲狀腺素水平低時應減少左甲狀腺素的劑量，盡管不應將病人的症狀加重歸因於左甲狀腺素過量。
1個月後，病人回到其內科醫師處。她的大便次數減少至6次/天，體重減少了3磅（1.4 kg）。血清鈉水平為139 mmol/L，氯化物103 mmol/L，鉀2.8 mmol/L，碳酸氫鹽21 mmol/L，血尿素氮10 mg/dl(3.6 mmol/L)，肌酐0.7 mg/dl(62 μmol/L)，葡萄糖89 mg/dl(4.9 mmol/L)。患者口服氯化鉀40 mmol/d，泮托拉唑40 mg，1天2次，異丙嗪12.5 mg，4～6小時1次（根據緩解症狀的需要）。據說患者的症狀有好轉。數天後，她接受胃腸科醫師的評估，預約上消化道內鏡和結腸鏡檢查。胃腸科醫師的鑒別診斷包括炎性腸病、乳糜瀉和絨毛狀腺瘤。複查血鉀為3.6 mmol/L，維生素B12水平463 pg/ml(342 pmol/L)[正常範圍為180～900 pg/ml(133～665 pmol/L]，遊離甲狀腺素1.1 ng/dl，促甲狀腺素0.35 μU/ml。大便標本賈第蟲陰性。
雖然低血鉀和酸中毒通常與神經內分泌瘤分泌的血管活性腸肽（VIP）有關，但電解質異常亦可發生在其他類型的慢性腹瀉患者中。用直腸絨毛狀腺瘤可以解釋患者的腹瀉和電解質丟失。需要進行上消化道內鏡檢查及小腸活檢和結腸鏡檢查，它們有助於炎性腸病、乳糜瀉或腫瘤的診斷。
2個月後（初次就診後9個月），病人回來接受內鏡和結腸鏡檢查。她的體重又減少了15磅（6.8 kg），有食欲缺乏，惡心加重，每天大約腹瀉8次。她的結腸鏡檢顯示從直腸到盲腸都正常，沒有做活檢。上消化道內鏡檢查顯示，十二指腸第4段以上均正常，沒有提示惠普爾病（Whipple病，腸道脂代謝障礙綜合征）的黏膜蒼白、黃色或凹凸不平的證據。從十二指腸第4段取了2個小腸活檢標本，檢查結果顯示輕度慢性炎症，沒有賈第蟲病的證據，沒有絨毛變平。血清胃泌素水平正常（15 pg/ml），大便標本的難辨梭菌陰性。複查血液化學試驗，除鉀為2.5 mmol/L外，其他結果正常。氯化鉀的劑量增至80 mmol/d，1周後隨訪，鉀的測定值是3.4 mmol/L。結核病皮膚試驗陽性。
潰瘍性結腸炎和結腸腫瘤似乎可以除外。小腸外觀正常和活檢結果降低了乳糜瀉的可能性，盡管考慮到該病的病變呈分散分布，建議取4～6個活檢標本。
患者的X線胸片正常。1個月後，病人來做纖維乙狀結腸鏡檢查，了解是否有膠原性結腸炎的可能性。此次檢查中取得的活檢標本檢查結果正常。病人的體重總共減少了27磅（12.2 kg）。複查血鉀為2.9 mmol/L，氯化鉀的劑量增至120 mmol/d。大便鈉水平為70 mmol/L，鉀水平為82 mmol/L。
計算的大便滲透間隙[計算方法是290-（大便鈉水平+大便鉀水平）×2] <50 mOsm，符合分泌型腹瀉。雖然大約10%的顯微鏡下結腸炎病人僅結腸近端活檢標本有異常，但此例病人的分泌型腹瀉、嚴重低鉀血症和體重減輕很可能是神經內分泌腫瘤所致。
血清降鈣素水平＜1 pg/ml（正常範圍為0～4 pg/ml），24小時尿標本的5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）水平為4.4 mg（正常範圍為0～6.0 mg）。VIP水平＞400 pg/ml（正常值<50 pg/ml）。
盡管需要通過複查證實VIP水平升高，但此結果有力地支持VIP瘤綜合征的診斷。
患者複查時,VIP水平為386 pg/ml。腹部CT掃描顯示肝髒有多個腫塊，最大的直徑為3.3 cm（圖1），胰尾分葉狀。用111In(銦)標記的奧曲肽進行閃爍顯像檢查（圖2），顯示肝髒有多個強示蹤劑攝取灶，胰尾有局灶性攝取。啟動皮下注射奧曲肽治療，病人的食欲在1個月內好轉，體重增加了10磅（4.5 kg），腹瀉消失。血清鉀水平達到正常（4.5 mmol/L），現已不再補鉀,血清VIP水平降至70 pg/ml。6個月後，患者恢複到基線體重而且沒有症狀。
盡管使用奧曲肽後病人的症狀控製良好，但應考慮手術切除肝髒轉移灶，研究顯示這可延長病人的生存期。
評 論
1958年，弗納和莫裏森首次識別了VIP瘤1，其發病率為每年1例/1000萬人，病人經常得不到及時診斷2。病人通常在30～50歲時出現症狀，婦女中的發病率似乎略高於男性3。雖然有人描述過胰外VIP瘤，但90%是原發性胰腺腫瘤，最常發生在胰體或胰尾4。約60%～80%的病人就診時已發生轉移性播散5。長效生長抑素類似物可控製90%以上病人的症狀2。建議施行細胞減滅術以延長病人的生存期，即使是晚期腫瘤患者3。
除了其他肽類激素外，VIP瘤還分泌高水平的VIP6。VIP是一種神經肽，含28個氨基酸，這種神經肽在全身的神經元和神經內分泌細胞中合成。VIP與腸腔受體結合，激活腺苷酸環化酶和環AMP，抑製小腸的吸收，促進電解質和液體的分泌，增加腸道運動7。由此導致的分泌型腹瀉伴有低鉀血症、胃酸缺乏和代謝性酸中毒。隨著腫瘤的發展，腹瀉量增加,多數病人每天的大便量超過3升8。
(N Engl J Med 2009;360:616-21. February 5, 2009)（蔣鴻鑫 譯）
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2009年35卷7期。）
