西班牙巴塞羅那大學巴塞羅那醫院肝髒科和美國科羅拉多大學健康科學中心
腎功能衰竭是肝硬化時一個很難處理的並發症1,2,並且是肝移植時應考慮的最重要的危險因素之一。患有肝硬化和腎功能衰竭的病人在等待移植期間處於死亡的高危狀態,與沒有腎功能衰竭的病人相比,他們在移植後並發症的發生頻率增加,而生存(率)降低3,4。2002年,終末期肝病模型(MELD)評分――根據血清膽紅素、凝血酶原時間的國際標準化比和血清肌酐測定值計算,以評估移植前腎功能――作為一種在肝移植候選人中進行器官分配的一種輔助手段而被引入。使用該評分係統增加了接受肝移植的腎功能衰竭病人數5-7,而且降低了等待肝移植病人的死亡率。
近年來,人們對肝硬化時腎功能衰竭的發病機製和自然史的認識有了明顯進展。此外,新近確定的臨床幹預措施可能有助於預防和治療該並發症。
對有肝硬化和 腎功能衰竭病人的評估
腎功能評估
對於所有的晚期肝硬化病人都應常規監測腎功能,尤其是有腹水的病人。有腹水的病人,特別是伴有低鈉血症、細菌感染、胃腸道出血或嚴重鈉瀦留的患者,處於腎功能衰竭的高危狀態,
因肝硬化急性失代償而住院的所有病人,也處於腎功能衰竭的高危狀態1,2,22,23,32。在臨床實踐中,血清肌酐測定仍然是估計肝硬化病人腎功能最有用和被廣泛接受的方法9,33。雖然根據菊粉或放射性同位素(標記)物的清除情況測定的腎小球濾過率(GFR)更準確,而且是(評估腎功能的)標準,但其對這些情況下需要進行的腎功能反複評估並不實用。一些公式如Cockcroft-Gault公式和腎病膳食改良試驗的公式(根據血清肌酐濃度和其他測定值計算),都高估了肝硬化病人的GFR,這些公式通常不被用來評估這種臨床病人的腎功能34,35。最後,肌酐清除率也高估了GFR,並且需要準確的尿液收集,這也是不現實的,尤其是在門診條件下36。
迄今為止,大多數研究和共識會議將肝硬化時的腎功能衰竭定義為血清肌酐濃度高於1.5 mg/ dl(133 μmol/L)2,9,33,37。在因為肌肉量減少而肌酐生成低下的肝硬化病人中,血清肌酐水平低可導致低估了GFR38-40。因此,當前對肝硬化時腎功能衰竭的定義,僅能識別GFR嚴重下降(<30 ml/min)的病人,而且的確低估了這種臨床疾病的患病率。因此,肝硬化病人的腎功能衰竭定義有可能需要一次重新評估,以及提出定義急性腎功能受損和慢性腎髒病的新標準41-43。
腎功能評估還應包括對尿和血清電解質水平進行一次全麵評價。腎髒超聲檢查對排除提示為慢性腎髒病或尿路梗阻的結構性異常很重要。新型尿生物標誌物在肝硬化時評估腎功能衰竭中的用處尚未得到評估44。
一般評估
對有肝硬化和腎功能衰竭病人的評估不僅應包括腎功能評估,還應包括肝功能評估,以及排除可能的細菌感染。應通過臨床檢查和測定血紅蛋白的水平來評估胃腸道失血的可能性。應追溯病人的用藥情況,並且應停用利尿藥,因為這些藥物有可能是腎功能衰竭的原因,或有可能引起腎功能損傷。
(N Engl J Med 2009;361:1279-90.September 24,2009) (呂國平 譯)
(欲了解全文內容,請詳見《中國醫學論壇報》2009年35卷37期。)