摘要患者男性37歲，因“反複肝功能異常2年半”入院。患者多次檢測丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、γ穀氨酰轉移酶（GGT）水平均高於正常，抗乙肝病毒表麵抗原（HBsAg）抗體陽性。根據病理檢查，診斷為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。

病曆介紹　患者男性，37歲，因“反複肝功能異常2年半”入院。　

現病史　患者2年半前單位體檢發現肝功能異常，丙氨酸氨基轉移酶（ALT ）115 IU/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）54 IU/L，總膽紅素（TBIL）8.8 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）3.4 μmol/L，γ穀氨酰轉移酶（GGT）285 IU/L，尿酸（UA）406 μmol/L，血糖（GLU）6.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.77 mmol/L，甘油三酯（TG）及總膽固醇（CHOL）水平正常。乙肝病毒表麵抗原（HBsAg）陰性。B超檢查提示：脂肪肝、膽囊多發息肉樣病變。患者之後一直間斷口服中藥方劑進行治療，已近2年。　

　　入院前10個月，患者生化檢查結果顯示，ALT 89 IU/L，AST 39 IU/L， GGT 339 IU/L，TBIL 10.9μmol/L，DBIL 2.9 μmol/L，白蛋白（ALB） 50.6 g/L。入院前2個月，患者生化檢查結果顯示，ALT 167 IU/L，AST 85 IU/L，TBIL 11.40 μmol/L，DBIL 3.8 μmol/L，GGT 537 IU/L，UA 432 μmol/L，GLU 5.25 mmol/L，TG及CHOL水平正常。給予患者硫普羅寧靜點1個月並口服參芪肝康膠囊（主要成分為當歸、黨參、水飛薊、五味子、茵陳、黃芪、刺五加浸膏）至入院前。　

　　患者有時自覺肝區不適，入院前50天檢查提示，ALT 57 IU/L，AST 85 IU/L，TBIL 6.7 μmol/L，DBIL 2.0 μmol/L，GGT 792 IU/L。甲型肝炎病毒IgM抗體（抗HAV IgM）陰性，HBsAg陰性，抗HBs抗體陽性，丙肝病毒抗體陰性。　

　　入院前40天檢測抗核抗體（ANA）陰性、抗平滑肌抗體（SMA）陰性，抗線粒體抗體M2（AMA-M2）陰性，抗可溶性肝抗原抗體陰性，抗肝腎微粒體抗體陰性，免疫球蛋白水平正常。　

　　入院前1個月檢查提示，ALT 85 IU/L，AST 56 IU/L，TBIL 9.7 μmol/L，DBIL 3.0 μmol/L，GGT 320 IU/L，UA 464 μmol/L，鐵蛋白水平492.73 ng/ml。入院前1周檢查提示，ALT 135 IU/L，AST 62 IU/L，TBIL 9.5μmol/L，DBIL 2.7μmol/L，GGT 510 IU/L，UA 491μmol/L，GLU 6.94 mmol/L，為進一步治療由門診收入院。患者自發病以來無發熱，無腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便，無尿黃、陶土樣便，無雙下肢浮腫、尿少。

　　圖1 肝細胞大泡性脂變，伴肝細胞胞漿疏鬆化

　　圖2 雞籠樣纖維化――肝髒脂肪變的特征性纖維化

　　表 導致患者ALT升高的可能原因及分析　　

既往史　否認高血壓、心髒病病史。發現空腹血糖異常2年半，未明確糖尿病診斷。既往無慢性肝病史，2年半之前的定期體檢顯示肝功能正常。近期無不潔飲食史，無輸血史。無飲酒及吸煙史。無疫區、疫水接觸史。無化學毒物接觸史。患者為公務員，已婚。否認家族遺傳病史。　

入院查體　

　　患者神誌清楚，血壓110/85 mmHg，身高170.5 cm，體重70 kg，體質指數（BMI）為24 kg/m2。 無肝掌及蜘蛛痣，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕音。心率63次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛，肝髒肋下未觸及，脾髒肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙側下肢無可凹性水腫。巴賓斯基征陰性。　

入院分析與進一步檢查　

　　患者反複出現肝功能異常達2年半，多次檢測ALT、AST、GGT水平均高於正常，無黃疸。有時自覺肝區不適，無其他不適症狀。曾檢測抗HAV IgM陰性，HBsAg陰性，抗HBs抗體陽性，抗HCV陰性。此外，ANA陰性，SMA陰性，AMA-M2陰性，抗可溶性肝抗原抗體陰性，抗肝腎微粒體抗體陰性。免疫球蛋白水平正常。B超檢查提示：脂肪肝。結合病史、各項輔助檢查結果，考慮診斷如下：　

　　1. ALT升高，原因待查（見表）　

　　2. 高脂血症 患者於外院檢測LDL-C水平高於正常，故考慮該診斷可能性較大。入院後須進一步檢查，以協助診斷。　

　　3. 糖尿病？ 患者於外院門診多次檢測空腹血糖水平均高於正常，應考慮該病可能，入院後可行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）以協助診斷。　

　　患者入院後檢測血常規正常，HBsAg陰性，抗HCV陰性，HCV RNA陰性。可排除乙型及丙型肝炎。甲狀腺功能正常，不支持甲亢性肝損害。　

　　血漿銅藍蛋白水平正常，眼科檢查未見角膜色素環（K-F環），不支持肝豆狀核變性。24小時血壓監測未見異常，不支持高血壓診斷。心電圖正常。OGTT後0、30、60、120、180分鍾血糖水平分別為5.61 mmol/L、10.65 mmol/L、14.19 mmol/L、15.74 mmol/L和10.48 mmol/L。內分泌科醫師會診診斷為2型糖尿病，建議嚴格飲食控製，加強運動，監測血糖。　

　　入院後複查，ALT 93 IU/L，AST 33 IU/L，ALB 47.6 g/L，TBIL 14.3μmol/L，DBIL 3.1μmol/L，GGT 396 IU/L。TG 1.89 mmol /L，高於正常，支持高甘油三酯血症診斷。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，為0.93 mmol /L。B超檢查提示：彌漫性肝損害，中度脂肪肝。鐵蛋白水平784.4 ng/ml，仍高於正常。　

　　入院第4天於B超引導下行肝活檢。肝穿病理回報為：小葉Ⅲ區肝細胞大泡性脂變，約占55%，伴肝細胞胞漿疏鬆化，可見少-中量中性粒細胞散在浸潤，偶見有脂肪性肉芽腫，可見不典型的雞籠樣纖維化（Chicken wire fibrosis）。未查見明確的馬洛哩（Mallory）小體，鐵染色呈弱陽性。彙管區結構大致正常，未見明確彙管區纖維化。免疫組化檢查顯示：HBsAg陰性，HBcAg陰性，Pre-s1陰性，符合NAFLD，脂肪變性F3度，炎症程度 G1~2，纖維化分期 S0（見圖1、2）。

最終診斷為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。

　　根據病理結果，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）診斷明確，排除藥物性肝損害，未提示自身免疫性肝病的可能。（略，詳見本報6月24日D4,D5版）