埃亞勒・ C・阿塔爾和羅伯特・P・哈塞日安（Hasserjian） 美國馬薩諸塞總醫院血液科和病理科等
病曆報告
一例73歲女患者因骨髓增生異常綜合征到本院癌症中心就診。
大約2.5年前，她出現了勞力性呼吸困難，並在隨後的6個月裏加重。在本次評估的2年以前，經胸超聲心動圖檢查顯示有中度主動脈瓣狹窄。醫師給予她呋塞米治療，但（症狀）幾乎沒有改善。靜息時發生氣短的的情況越來越多，並且發生了1次短暫的暈厥發作。該病人來到了本院的急診部。體檢時，血壓137/70 mmHg，脈率112次/分鍾，呼吸率20次/分鍾，體溫35.3℃。（聽診時）有1個向頸動脈放射的3/6級收縮期雜音，並且雙腿有1+非壓凹性水腫。血清電解質、鈣、鎂、總蛋白質、白蛋白、球蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、澱粉酶、脂酶、鐵、鐵結合力、鐵蛋白、葉酸、維生素B12、甲狀腺素、促甲狀腺素、免疫球蛋白類測量值，以及血清蛋白電泳檢查結果均正常。肝腎功能試驗正常，以及檢查心肌梗死的試驗結果陰性。其他的實驗室檢查結果見表1。一次心電圖檢查顯示為正常的竇性心律，有左心房增大和右束支傳導阻滯的證據。一次胸部X線片檢查結果正常。
她被收入本院，並被輸入了4個單位的濃縮紅細胞，到第3天血細胞比容升至31.6%。一份骨髓活檢標本的病理檢查顯示，骨髓細胞構成正常，成熟過程中的三係造血細胞比例正常。一些巨核細胞看起來小，細胞核分葉少。沒有進行骨髓的細胞遺傳學分析。給予阿法依泊汀治療，到第5天血細胞比容升至35.8%。心導管檢查顯示冠狀動脈左主幹和左前降支狹窄，以及中度主動脈狹窄。醫師實施了冠狀動脈（旁路）移植術（1支血管），並且使用牛心包假體進行了主動脈瓣置換術，該病人在第17天時出院。使用的藥物包括阿法依泊汀和華法林。3個月後停用抗凝藥。
本次評估前14個月，病人報告呼吸困難加重，通氣―灌注掃描所見提示肺栓子的概率高。她再次入住本院，並開始使用肝素治療。(該病人的)血型為A型，Rh陽性，抗體篩查試驗和直接抗球蛋白試驗陽性。抗心磷脂IgM抗體水平為20.4（參考範圍0～15 IgM磷脂單位）。檢查高凝狀態的其他試驗陰性。其他試驗結果見表1。開始給予華法林治療，並且停用肝素，該患者在住院第8天時出院。
本次評估前11個月，該病人因持續疲乏、呼吸困難以及血細胞比容20%再次入院，並接受紅細胞輸注治療。她有高血壓、血脂紊亂、甲狀腺功能減退、深靜脈血栓形成（13年前一次機動車車禍以後）、哮喘、食管裂孔疝以及結腸息肉史。以前接受過的外科手術包括：惡性黑素瘤切除術（5年前）、子宮切除術、闌尾切除術、扁桃體切除術、腺樣體切除術、椎間盤切除術以及關節鏡下的膝部手術。她使用的藥物包括賴諾普利、雷尼替丁、沙丁胺醇、阿托伐他汀、西替利嗪、氟替卡鬆、沙美特羅、左甲狀腺素、呋塞米、乙酰水楊酸、華法林、鐵劑、阿法依泊汀（2萬 U皮下注射，1周2次）。她對青黴素、頭孢氨苄、萬古黴素、呱替啶、可待因和嗎啡過敏。她已退休，與其女兒同住，並能獨立進行日常生活活動。她不吸煙，也不飲酒。她的父親在56歲時死於心肌梗死，她的母親在61歲時因胃潰瘍出血死亡。她的1名姐妹患有結腸息肉，以及1名弟兄患有冠狀動脈疾病。她的孩子們都身體健康。
體檢時，該患者看起來蒼白。體溫36.4℃，血壓140/60 mmHg，脈率93次/分鍾，呼吸率21次/分鍾，她在吸氧（2升）時的氧飽和度為91%。整個心前區可聞及1個1/6級的雜音。其他方麵的體檢結果正常。糞便血液檢測陰性。實驗室檢查結果見表1。心電圖檢查結果與以前的記錄相比沒有變化。醫師給她輸注了2個單位的紅細胞。
次日，血細胞比容為30.7%。醫師實施了骨髓穿刺和活檢。（骨髓）標本檢查顯示紅係前體細胞及巨核細胞發育異常，進行鐵染色時沒有發現環形鐵粒幼紅細胞。在骨髓抽吸物塗片上有2%的細胞為母細胞。細胞遺傳學分析顯示，20個分裂中期的細胞裏有15個含有5號染色體長臂的中間缺失（是僅有的異常），其餘5個分裂中期的細胞正常。停用阿法依泊汀，該病人於當天從那家醫院出院。從那以後，她大約每6～8周接受1次紅細胞輸注，以將血細胞比容維持在30%。（略）
卡倫・K・巴倫醫師(血液科)：這名婦女麵臨了多個醫學問題和喪失個人體麵和尊嚴的挑戰。當作出AML的診斷時，琳達・卡夫卡斯（她的護士）和我會見了這名病人、她的姐妹以及她的子女，一起複習了起因於骨髓增生異常綜合征的急性白血病的治療選擇。治療選擇包括支持治療（使用血製品和抗生素治療），小劑量化療（例如地西他濱、阿紮胞苷或阿糖胞苷），住院誘導化療，（幹細胞）移植術，或（加入）其他的臨床試驗。考慮到她的年齡以及並存症，移植術不是一種選擇。我們認為用柔紅黴素和阿糖胞苷進行誘導化療（對有AML的患者是標準治療）將有可能導致住院時間延長和高的死亡可能性，這歸因於骨髓抑製以及出血和感染的危險，並且很可能不會使緩解期延長。該患者僅選擇了支持治療。她能夠在家生活，並且夏天能在其花園裏工作，她按需接受紅細胞和血小板輸注。她出現了數次皮膚感染和肺炎發作。在診斷AML後7個月，以及在診斷骨髓增生異常綜合征後7年，她在其家人的陪伴下死在家裏。
魯什迪亞（Rushdia）・Z・優素福醫師（血液科）：RPS14的單倍劑量不足是如何導致5q-貧血表型的？
阿塔爾醫師：抑製RPS14可穩定TP53水平，後者可進一步激活下遊靶基因MDM2、p21、Bax和Wig-1的表達。這一效應（尤其見於紅係細胞內）可導致細胞周期停滯於G1期內，這或許可解釋見於這些病人的紅係缺陷。
一位醫師：如果骨髓增生異常綜合征病人沒有任何症狀，那麼該病人是否應該接受骨髓增生異常綜合征的治療？
阿塔爾醫師：骨髓增生異常綜合征的異質性很強，而且必須對每例病人進行分別考慮。應考慮病人的年齡和並存症，該病的性質是原發性的還是繼發性的，基於IPSS確定的危險級別，還應考慮病人的生活質量和偏好。
解剖學診斷
有孤立del(5q)的骨髓增生異常綜合征，並進展為急性髓係白細胞。
（N Engl J Med 2010; 363:1060-8. September 9, 2010） [2150401]
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2010年36卷35期。）
