由於生活水平提高，生活和飲食習慣西化，結直腸癌發病率有明顯上升趨勢。

        目前，已有結直腸癌術前營養狀況調查發現，有50%的患者術前即出現體重丟失，約 20%患者術前已存在營養不良。而體重明顯丟失(>3 kg)患者病死率較體重丟失不明顯組上升 2 倍。良好的營養幹預和治療不僅可以提高患者對手術的耐受度、降低手術並發症發生率、節約住院花費、縮短住院時間。因此，對於營養不良的結直腸癌患者需要給予科學規範的營養治療。

        目前普遍認為結直腸癌的發生是飲食、環境、生活方式和遺傳因素共同作用的結果。大量研究證實，超重/肥胖、膳食結構不合理(缺乏水果蔬菜、經常食用紅肉和加工肉)、過量飲酒、缺少體育鍛煉、久坐生活方式、吸煙以及遺傳因素等是結直腸癌發病的高風險因素。其中飲食因素是至關重要的危險因素，通過改變飲食和生活習慣，能有效降低結直腸癌的發生風險，如美國結直腸癌的發病率已從 1976 年的 60.5 人/10 萬人下降到 2005 年的 46.4 人/10 萬。

        結直腸癌患者往往早期缺乏特異性症狀，部分早期癌和幾乎所有中、晚期結直腸癌患者可出現便血、排便習慣改變、腹痛、體重下降、貧血，甚至發生腸梗阻。

        在臨床手術和放化療治療過程中，往往出現以下營養問題：

        1. 腹痛或排便習慣改變

        超過 90%的腹腔手術患者都會發生一定程度的腹腔粘連，主要表現為腹痛或腹部不適，便秘或腹瀉等排便習慣的改變。化療或腹部放療的胃腸道毒副作用也可導致患者出現痙攣性腹痛、腹瀉等，嚴重影響營養素的攝入、消化及吸收。部分患者會出現慢性放射性腸炎，甚至發生慢性腸梗阻或腸瘺等並發症，而這一係列並發症又促進和加重了營養不良的發生和發展。

        2. 惡心、嘔吐

        臨床上治療結直腸癌主要采用以手術為主的綜合治療，胃腸手術後惡心、嘔吐的發生率高達 70%~80%。化療常見的不良反應為胃腸道的毒性，可導致黏膜炎、口腔幹燥、惡心嘔吐等。腹部放療可通過直接和間接的方式損傷腸道黏膜屏障功能，導致惡心、嘔吐等症狀。

        3. 營養不良

        結直腸癌患者易出現營養不良。大多患者早期症狀不明顯，發現時已屬中晚期，因此營養不良的發生率較高，增加了術後的並發症和病死率。有研究報道，50%結直腸癌患者可出現體重丟失，20%結直腸癌患者出現營養不良。2015 年美國外科醫師協會與國家外科質量改善項目(ACS-NSQIP)報道，結直腸癌患者術後病死率與術前低白蛋白血症、低體重指數(BMI)小於 18.5 顯著相關。

        一、營養原則

        結直腸癌高風險人群應改善生活和飲食習慣，控製總能量攝入，維持標準體重，避免超重或肥胖。研究表明，膳食纖維可被人體腸道菌群分解，產生短鏈脂肪酸，從而降低腸道 pH 值，還可增加糞便量，從而改善腸道內環境，減少結直腸癌發病風險。

        因此，應提倡科學的飲食結構，適當增加富含膳食纖維和維生素的蔬菜和水果的攝入。同時，高風險人群應減少高脂食物的攝入，適當增加飲水量，避免吸煙、過量飲酒、 久坐等不良生活習慣。

        對於手術和放化療患者應注意以下營養原則：

        1. 能量

        對於進食情況、營養狀況良好的超重或肥胖結直腸癌患者，應注意控製體重和減肥，減少能量攝入。對於進食情況較差、具有營養風險或者營養不良患者，則應盡早開始腸內營養或腸外營養治療。

        2. 脂肪

        脂肪攝入量應控製在總能量的 30%以下，其中不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸的比例為 2:1，尤其注意補充深海魚等富含 ω-3 多不飽和脂肪酸的食物。

        3. 蛋白質

        沒有營養性貧血的患者以禽、魚蝦、蛋、乳和豆類為蛋白質主要來源，減少紅肉攝入，尤其是加工紅肉，例如熱狗、臘腸、香腸、熏肉、火腿及午餐肉等。

        4. 膳食纖維

        術後早期患者可選用富含可溶性膳食纖維的食物或醫用食品。膳食恢複正常後，可適當增加膳食纖維攝入量，少選用精製食物。一般來說，每 100 克的食物裏膳食纖維含量高於 2 克的都是高纖維食物，植物性食物是纖維素的主要來源，在蔬菜、水果、豆類、粗糧、菌藻、堅果類的食物中含量較多。

        5. 維生素

        大量臨床研究、動物研究及分子生物水平研究均證實，維生素 D 是結直腸癌的保護因素，可抑製結直腸癌的發生發展，因此，結直腸癌患者應多曬太陽，並有意識補充富含維生素 D 的食物，如肝髒、乳製品等。充足的維生素攝入是保障腸道健康的重要因素，維生素缺乏的結直腸癌患者應注意適當補充。

        6. 益生菌和益生元

        腸道菌群失調導致局部環境內穩態失衡，從而引起腸道對於有毒化學物吸收增加被認為是結直腸癌的重要發病機製。雙歧杆菌、乳酸杆菌等腸道有益菌能夠與腸道黏膜結合形成生物學屏障，保護腸道不受生物、化學因素的侵襲，同時還可以調節機體免疫因子，從而達到防癌作用。益生元作為益生菌的消化底物，可以在體內促進腸道有益菌的生長和繁殖，改善腸道微生態，進而提高免疫力。

        7. 水

        足量飲水可以減少腸道疾病。一項病例對照研究發現水的攝入量與結直腸癌發病之間有著較強的負劑量-反應關係，即水攝入量越多，結直腸癌的發病風險越小。

        二、營養治療

        對於營養狀況良好的結直腸癌患者，可在營養師的指導下選擇科學合理的治療膳食。如 NRS 2002 營養風險評分≥3 分或營養不良患者，應立即啟動腸內或腸外營養。

        1. 治療膳食

        對於結直腸癌保肛術後營養狀況良好的穩定期患者，應減少富含飽和脂肪酸和膽固醇的食物攝入，適當增加膳食纖維攝入，防止體重超重和肥胖。食物多樣化，適當增加大豆製品、新鮮的深色蔬菜、新鮮水果、酸奶等健康食物。足量飲水，可以選擇白開水或淡茶等。避免食用肥膩、辛辣、刺激性食物、醃製、煙熏和油炸食物。

        對於腸造口患者應盡量減少易產氣食物的攝入，如黃豆、牛奶、白蘿卜、洋蔥、韭菜、大蒜等。

        對於中重度營養不良同時伴有便血的結直腸癌患者，應注意給予少渣、高蛋白半流質飲食，每天能量目標需要量可高達 40~50 kcal/kg 供給，蛋白質為 1.5~2.0 g/kg，以增加營養，提高機體的免疫功能。

        2. 腸內營養(enteral nutrition，EN)

        當治療膳食不能達到營養目標量 60%持續 3~5 天時，有消化道功能的結直腸癌患者可以結合臨床實際情況選擇口服營養補充劑(ONS)和 /或管飼(ETF)。根據《結直腸癌圍手術期營養治療中國專家共識 (2019 版)》，結直腸癌患者總能量按照 25~30 kcal/(kg·d)提供，蛋白質目標需要量為 1.0~1.5 g/(kg·d)。

        對於中重度營養不良的結直腸癌患者，可適當提高營養治療配方中 脂肪供能的比例，增加膳食能量密度。補充生理需要量的維生素及微量元素。

        3. 腸外營養(parenteral nutrition，PN)

        根據《中國腫瘤營養治療指南(2015 版)》營養不良的五階梯治療原則，如果腸內營養不能滿足營養目標量 60%持續 3~5 天時，則建議加用補充性腸外營養 (SPN)。如患者出現完全性腸梗阻、嚴重吻合口漏、 腸功能衰竭等 EN 絕對禁忌證，則由臨床醫生、營養師和護士共同組成的營養支持小 組根據患者的具體病情和病程，製定個體化全腸外營養方案，啟動全腸外營養(TPN)治療。

        本文指導專家：鄭璿，上海長海醫院主任醫師