免疫治療在食管癌中進展迅速，已在晚期食管癌患者的二線及以上治療中表現出較化療更優的生存結果。其在食管癌一線治療中的研究也有多項在進行中。不僅如此，鑒於免疫治療的治療潛力，其與化療、化放療聯合用於可切除食管癌新輔助治療的研究也取得了初步成果，為局部晚期的患者帶來了獲益可能。本文介紹的這例食管癌患者，初始手術切除有困難，經PD-1單抗特瑞普利單抗聯合化療新輔助治療後，原發灶明顯縮小，得以成功實施根治性手術。

病例介紹

基本情況

患者男，64歲，2019年4月因“吞咽困難”就診於外院，胃鏡檢查：距門齒36~41cm右側壁見一菜花樣腫物，病理活檢示食管鱗癌。

入院後檢查及治療

隨後來我院就診，胸腹增強CT檢查顯示T6~T10水平食管壁增厚、管腔狹窄，病灶與周圍組織關係緊密，切除困難，遂行“順鉑+紫杉醇+特瑞普利單抗”三藥新輔助治療2個周期，複查見原發病灶明顯縮小，療效評價：部分緩解(PR)。

4周後完善相關輔助檢查未見手術禁忌，在胸腹腔鏡聯合下行食管下段鱗癌切除+管狀胃代食管頸部吻合術+淋巴結清掃。術後病理(免疫組化)：CK5/6(部分+)、CK7(部分+)、Ki67(+，30%)，食管鱗狀細胞癌;淋巴結見癌轉移(食管旁淋巴結1/16，右喉返神經旁淋巴結0/4，左喉返神經旁淋巴結0/10，第4組淋巴結0/6，第5組淋巴結0/4，左側第10組淋巴結1/1，右側第10組淋巴結0/4，胃旁淋巴結0/27)，術後診斷：食管下段鱗癌(pT3N1M0，ⅢB期)。術後3天拔除胸管，5天進食，7天出院。

戴天陽 主任醫師 教授，西南醫科大學附屬醫院胸外科主任，中國醫師協會規培住院醫生基地委員，中國醫師協會胸外科分會委員，中國醫促會胸外科分會委員，中國醫研會胸外科分會委員，海峽兩岸胸外科協會委員，四川省胸外科醫師協會副組長，四川省食管癌專委會副主任委員，四川省食管良性疾病專委員副主任委員，四川省胸心血管專委會常委。

專家點評

目前，免疫治療在食管癌中的研究如火如荼。基於KEYNOTE-181研究的結果，PD-1單抗帕博利珠單抗單藥已獲FDA批準用於PD-L1陽性(CPS≥10)食管鱗癌患者的二線治療。ATTRACTION-3研究中，納武利尤單抗對比化療二線治療食管鱗癌亦顯著改善患者OS，NCCN指南已經推薦可成為新的二線治療標準。

特瑞普利單抗在食管癌中的研究也在進行中，該藥是第一個獲批上市的中國自主生產的抗PD-1受體的全人源單克隆抗體，通過封閉T淋巴細胞的PD-1，阻斷其與腫瘤細胞表麵的PD-L1結合，解除腫瘤細胞對免疫細胞的免疫抑製，促使免疫細胞重新發揮抗腫瘤作用。一項比較特瑞普利單抗聯合標準化療(紫杉醇+順鉑)與安慰劑聯合標準化療在一線治療晚期或者轉移性食管鱗癌的Ⅲ期、隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究正在進行(JS001-021-Ⅲ-ESCC)，我們科室是分中心之一。

對於食管癌的新輔助治療，目前也有多項研究正在進行中。2019年ASCO大會上公布了Ⅱ期PERFECT研究的結果，該研究以PD-L1單抗阿替利珠單抗與化療(化療方案同經典的食管癌新輔助化放療研究CROSS，即卡鉑+紫杉醇)聯合，用於可切除食管腺癌的新輔助治療，共納入39例患者，在已接受手術的23例患者中，9例達病理完全緩解(pCR)，pCR率達39%，高於CROSS研究中食管腺癌患者中23%的pCR率。且免疫聯合化放療的毒性可管理。雖然研究結果有待更大型的隨機臨床研究進一步確認，但免疫聯合治療可能是治療可切除性局部晚期食管鱗癌的未來的一個優選方案。

該患者新輔助治療前食管病灶大、與周圍組織界限不清楚，手術切除難度大，且難以做到R0切除，屬於局部晚期。因此先行2個周期的新輔助治療，再評估是否可手術治療。研究顯示，對於可切除的食管癌，單純的新輔助化療效果不佳[1];結合我科正在進行的臨床試驗，製定了“順鉑+紫杉醇+特瑞普利單抗”的三藥新輔助治療方案。

從作用機製來看，化療與免疫聯合有協同抗腫瘤作用：化療藥物對免疫係統具有雙重調節作用，可在腫瘤微環境、腫瘤細胞、機體免疫係統等方麵促進腫瘤免疫應答;化療藥物可以增強腫瘤細胞抗原性(鉑類、紫杉醇、吉西他濱)、提高腫瘤細胞的免疫原性、增強腫瘤細胞對免疫效應細胞的敏感性(鉑類、紫杉醇)，還可以消除免疫抑製性細胞(紫杉醇、吉西他濱、順鉑)、促進抗原交叉遞呈和抗腫瘤免疫應答。免疫治療可通過增強抗腫瘤的免疫反應提高患者對化療的敏感性。兩者相輔相成，並且多項研究表明，化療聯合免疫治療可提高腫瘤客觀緩解率(ORR)，延長患者生存期。

該患者在應用化療聯合特瑞普利單抗2個周期後，複查見食管病灶明顯縮小，療效評估達PR，最終得以成功實施根治性手術。免疫治療不僅在晚期食管癌中的療效獲確切證實，其在新輔助治療中的作用也大有前景，值得在臨床研究和實踐中進一步探索。