非手術膽管引流通常包括經皮和內鏡下兩種途徑，而超聲內鏡引導下透壁膽囊引流(EUS-GBD)是一種相對較新的非手術膽囊引流方法。近日，來自美國的研究者通過回顧性分析15例符合EUS-GBD適應證的非手術患者數據，描述了采用腔內並列金屬支架(LAMS)行超聲內鏡引導下膽囊引流患者的預後。

■ 研究簡介

一項美國研究表明，對於手術指征較弱的膽囊炎、膽囊膽管梗阻患者，采用LAMS行超聲引導下膽囊引流在技術上安全有效。論文發表於《消化內鏡》[Gastrointest Endosc 2015，82(6)：1110] 雜誌12月刊。

研究者共收集了15例經有經驗醫師應用LAMS行EUS-GBD 治療的患者數據。這些患者均根據臨床症狀和影像學檢查診斷為急性膽囊炎，並經會診認為不適宜手術。

操作成功定義為經胃或十二指腸將支架放置在膽囊，且有膽汁或造影劑經支架流出。臨床成功定義為症狀消失、實驗室檢查和/或影像學檢查正常。不良事件定義為操作過程中及操作後30天內發生與操作及支架相關的事件。研究者通過臨床訪視、電話或郵件途徑進行隨訪。所有患者均簽署知情同意書，研究經機構審查委員會批準。

操作由4名經驗豐富的內鏡醫師[EUS/內鏡下逆行性膽胰管造影術(ERCP)年操作>500例]進行，通過使用治療用前向、側視EUS完成。使用19G穿刺針行胃或十二指腸穿刺(圖1、圖2)，膽囊和胃/十二指腸壁之間的距離小於10 mm。置入一次性導絲並盤繞在膽囊內。使用4 mm 球囊進行擴張，使用或不使用6 F/7 F錐形擴張器;15例患者中6例使用了針刀或10 F切開刀。隨後放置LAMS。6例額外放置了雙豬尾塑料支架，以降低支架兩端的組織增生所致膽道梗阻的風險。

圖1 A：超聲內鏡引導下經十二指腸穿刺;B：使用4 mm擴張球囊通過導絲進行十二指腸以及膽囊壁的擴張;C：展開腔內並列金屬支架的遠端(膽囊端);D：內鏡所見十二指腸球部

圖2 A：超聲引導下經胃穿刺後，膽囊內盤繞的導絲;B：超聲內鏡所見LAMS 遠端(膽囊端)釋放;C：支架完全釋放;D：LAMS的近端

結果為，15 例患者(8例男性，7例女性)中位年齡為74歲，9例的美國麻醉醫師協會身體狀況分類≥4級，6例患有進展期惡性腫瘤。操作指征包括結石性膽囊炎7例、無結石膽囊炎4例、惡性膽道和十二指腸梗阻2例、膽囊積水1例、有症狀的膽石病1例。所有患者均拒絕經皮穿刺引流，其中3例為嚴重腹水患者，4例需長期口服抗凝藥，2例患有進展性癡呆症。嚐試內鏡下經十二指腸乳頭放置支架，但2例失敗。

15例患者中，13例存在膽囊管梗阻，2例存在膽囊頸部梗阻。4例患者需要進行二次穿刺。1例患者因膽囊體未充盈，在進入膽囊頸部後顯示梗阻位於膽囊管下遊;經對膽囊體再次穿刺後，實現感染膽囊的引流(圖3)。14例患者經十二指腸引流，1例患者經胃引流。

圖3 A：CT所示膽囊頸部多發結石梗阻所致膽囊炎;B：超聲內鏡所見多發結石，膽囊壁增厚;C：首次穿刺針穿刺後注射對比造影劑所見膽囊支架及引流管;D：膽囊體部重複細針穿刺所見結石以及膽囊頸部梗阻，膽囊管未充盈。

15例患者中，14例實現技術成功(93%)，所有患者達到臨床成功。患者臨床應答的平均時間為1天(0~3 天)。支架停留的中位時間為140 天(39~260天)。無患者發生支架移除現象。

不良事件方麵，1例膽囊積水患者出現操作後發熱而使用抗生素治療。1例因操作原因出現遠端支架移位至腹膜，因支架經位置調整後沒有膽汁排出進入十二指腸，經注射造影劑驗證後發現;遂保持導絲在膽囊內，通過LAMS為患者成功放置10 cm×6 cm全覆膜膽道金屬支架。

在隨訪160天的期間內，無患者出現複發性膽囊炎或膽道、膽囊管阻塞。其中2例患者死於進展性惡性腫瘤。

首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科 邢潔 整理

■ 專家點評

腔內並列金屬支架行超聲引導下膽囊引流安全有效

首都醫科大學附屬北京友誼醫院 張澍田

目前，隻有少數病例報告研究中可見應用EUS-GBD 治療急性膽囊炎的描述。經皮經肝膽管引流(PT-GBD)是目前治療非手術急性膽囊炎患者的標準療法，具有較高的臨床成功率，然而其禁忌證亦包括凝血障礙、肝周腹水和腸道結構改變等。相對於PT-GBD 而言，EUS-GBD的優點包括膽汁內引流和操作疼痛輕等;此外，因腸道血管較肝髒血管少，EUS-GBD 也可能減少出血的風險。

EUS-GBD 自2007 年首次報道以來，所使用的支架包括豬尾塑料膽道支架、鼻膽引流管和覆膜自膨式金屬支架，至最近開始使用LAMS。上述幾種支架中，自膨式金屬支架與塑料支架相比，能夠封閉膽囊壁與支架之間的空隙，理論上可減少膽汁泄漏。但無論是塑料支架還是金屬支架，均有可能出現遠端(膽囊端)移位;LAMS則在理論上降低了這些風險。

在上述研究中，沒有患者出現膽汁滲漏或支架遷移。且到目前為止,共有兩項研究報道LAMS用於膽囊引流，技術成功為85%~100%，臨床成功率為67%~100%，輕微不良事件發生率為15%。隨訪中位時間為100~152天。

本研究的局限性為回顧性設計、小樣本和缺乏PT-GBD對照組。故目前其所得出的這些結果在不同內鏡治療水平中心實現推廣尚不成熟。

根據上述結果來看，使用LAMS 行EUS-GBD是安全可行的，且具有較高的技術和臨床成功率，但仍然存在以下幾個問題：在膽囊壞死患者中是否安全?是否應放置雙豬尾支架以減少支架阻塞的風險?更重要的是，膽腸瘺管是否會使後續的手術操作更加困難或者危險?所以，在進一步研究數據出現之前，目前隻能認為EUS-GBD 是可用於非手術患者的一項操作，而不能將其作為等待進一步手術的過渡手段。

另一項小樣本前瞻性隨機隊列研究表明，EUS-GBD 和PT-GBD 在技術成功率、安全性及改變膽囊切除率方麵沒有區別。然而，在這項研究中,行膽囊切除術平均間隔是5 天，可能沒有足夠的時間形成成熟的膽腸瘺。未來尚需要基於較大數據的有關於PT-GBD與EUS-GBD的對比研究，以幫助確定EUS-GBD 是否可成為需要膽囊引流的非手術患者的首選治療。