內鏡下黏膜切除術(EMR)是根治結腸內直徑較大(≥20 mm)的側向發育型病變(LSL)的安全有效措施，此項技術使超過90%較大LSL患者免於外科手術，但腺瘤複發仍然是治療效果麵臨的主要挑戰。在一項納入1000名較大LSL患者的前瞻性觀察研究中，16%的患者在接受大範圍EMR術後出現早期(3~6個月)腺瘤殘留或複發腺瘤(RRA)，4%的患者出現晚期(12個月)RRA。EMR術後篩查一般在術後4~6個月進行，以對RRA進行檢查及治療，而內鏡下RRA篩查的準確度目前仍是未知。盡管目前病理診斷是金標準，但標準化內鏡檢查技術可以提高活檢取樣準確度，避免不合格樣本，進而有利於節約成本，減少操作時間。

本文介紹的這項前瞻性、單中心研究旨在評估利用高清晰度白光(HD-WL)與窄帶成像(NBI)的標準化內鏡檢查步驟進行RRA篩查的準確性。

■研究簡介

一項澳大利亞研究顯示，依照標準化內鏡篩查步驟可準確判斷結腸EMR術後腺瘤殘留及複發。論文發表於《消化內鏡》雜誌3月刊(Gastrointest Endosc，85(3)，518)。

研究共選取200例患者的222處病變，其中符合入組要求的病變數為183處。全部患者在接受大麵積EMR術後進行首次結腸鏡篩查(SC1)，並收集包括患者基線資料、病變大小、形態學特征、巴黎分級、腺管形態及病理診斷等資料。主要終點為比較RRA內鏡下篩出率與病理篩出率，次要終點為評估內鏡下錯誤診斷的可能危險因素。

在內鏡篩查過程中，每個腺瘤切除術後疤痕都嚴格按照標準化篩查步驟：① 用HD-WL 檢查疤痕邊緣及疤痕中心，詳細記錄檢查結果;② 用NBI方法重複上一檢查過程;③ 著重檢查轉變點，即正常脈管結構轉變為瘤性脈管結構的位置。RRA大小用已知尺寸活檢鉗測量。病理檢查由2位專業的胃腸道病理學專家進行，告知其活檢標本取自EMR術後疤痕，但不告知樣本對應的內鏡下檢查結果。詳細記錄殘存腺瘤及取自外觀正常切麵的活檢樣本病理結果。

研究結果顯示，183處病變中，30處(16.4%)經病理學確診為RRA，37處(20.2%)在內鏡篩查中疑為RRA，上述兩者之間無顯著差異(P=0.065)。30例病理確診的RRA 中，HD-WL檢出20 例(66.7%)，NBI檢出另外8例。內鏡檢查漏診2例，誤診9例。

由此統計可得，應用標準化內鏡篩查步驟檢查後，RRA的內鏡檢出敏感性為93.3%[95%可信區間(CI)，77.9%~90.2%]，特異性94.1%(95%CI，89.1%~97.3%)。陽性及陰性預測值分別為75.7%(95%CI，58.8% ~88.2% ) 和98.6%(95% CI，89.6% ~96.6%)。此外，在應用NBI檢查後，RRA檢出敏感性與單獨HD-WL檢查相比顯著提升(93.3%對66.7%)。

在內鏡篩出及病理確診的30例RRA中，20例為隆起型病變。隆起型RRA通常易在HD-WL下觀察到，平坦型RRA在NBI下更易發現。所有病理確診的RRA較周邊黏膜鏡下表現更暗。

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院李恒存整理)

■ 專家點評

強化內鏡技術，規範操作流程，提高腺瘤複發檢出率

首都醫科大學附屬北京友誼醫院張澍田

目前，我們一般在結腸腺瘤EMR術後4~6個月進行首次結腸鏡篩查來排除複發，並對RRA進行及時處理。RRA在側向發育型病變中的發生率為10%~20%，內鏡下篩查的準確性未知，但是一般認為不高。

借助先進的內鏡檢查技術，通過規範的操作流程，對EMR術後結腸內疤痕進行內鏡下評估並篩查RRA已成為可能。對於檢查和治療，這一過程非常重要，可避免對患者進行不必要的活檢過程、過度治療、治療缺失及相關的費用問題。

上述研究通過標準化內鏡操作流程以及綜合應用HD-WL 和NBI 檢查方法來篩查EMR 術後RRA的情況，明確了標準化內鏡下RRA篩查在LSL中的重要作用。

依據研究結果，內鏡篩查的敏感度和特異度分別為93.3%和94.1%，陽性預測值和陰性預測值分別為75.7%和98.6%，這表明RRA很少被漏診，但有誤診傾向。由此可知此研究結果有利於降低錯失SC1過程中RRA的風險，但即便如此，仍應進行後續研究以完全明確SC1中陰性結果的意義。

綜上所述，此項研究提示，通過合並應用HD-WL及NBI檢查方法，可以做到EMR 術後RRA篩查的高準確度，這項實時、準確的檢查有利於及時開展下一步治療。相比於病理診斷，此項技術有可能為醫患雙方減輕多方麵的負擔。