內鏡黏膜下剝離術(ESD)和內鏡下黏膜切除術(EMR)是治療消化係統腫瘤及癌前病變的主要手段，但對於累及消化道全層的黏膜病變、起源於固有肌層的黏膜下層腫物(凸向漿膜下生長或瘤體與漿膜層黏連)等情況，往往抬舉征陰性，普通ESD治療困難，常出現腫瘤無法完整切除，出血、穿孔等並發症，手術時間長，手術費用高等。內鏡下全層切除術(EFTR)不僅可以解決植根於消化道全層的腫瘤，同時可明確診斷。而EFTR必然會造成對消化道全層的損傷，故術中止血及鈦夾應用或內鏡縫合尤為重要，但操作過程繁瑣、危險。隨著OTSC(over-the-scope clips)和掛鎖夾(padlock clip)的出現，上述問題得到了很好的解決，同時依賴於OTSC或者掛鎖夾的內鏡全層切除術大大縮短手術所需要的時間。本文將介紹OTSC輔助下的內鏡全層切除術。

■ 研究簡介

一項美國研究顯示，OTSC吻合夾輔助的內鏡全層切除術有效、安全。論文發表於《消化內鏡》2017年5月刊[Gastroin⁃test Endosc2017：85，1087]。

研究者收集的接受OTSC 吻合夾輔助全層切除術的患者數據包括性別、年齡等人口資料信息、手術指征、病變類型和部位、OTSC 吻合夾型號、操作時間、成功率、病理診斷、R0 切除率和並發症等。內鏡下置放OTSC吻合夾並切除腫瘤的大體流程為：① 應用熱標記(氬氣或電刀)圈出病變外圍;②將病變部位通過負壓吸引吸進OTSC吻合夾或掛鎖夾形成的“帽子”中;③ 置放夾子;④ 使用圈套器或電刀將病變切除。

該研究共納入9例患者，術前檢查包括超聲內鏡(EUS)、磁共振成像(MRI)/CT等。5例患者被確診為黏膜下病變，2例為闌尾口鋸齒狀腺瘤，2例為直腸腫物。所有手術過程在患者全麻下進行，並有專門麻醉醫師護理。

OTSC吻合夾型號的選擇需要根據病變大小、部位及內鏡型號確定，而掛鎖夾先隻有適用於胃鏡的型號。當吻合夾成功夾住病變處全層黏膜後，可根據病變情況和部位選用EMR或ESD的方式切除病變。手術完成後，患者進入監護室監護4小時，術後禁食、營養支持。

結果顯示，9例患者平均年齡為63±9.6歲，病變部位包括4例十二指腸黏膜下腫瘤、2例直腸乙狀結腸黏膜下腫瘤、1例胃黏膜下腫瘤、2例闌尾術後闌尾口鋸齒狀腺瘤。內鏡下測量腫瘤平均大小為8±3 mm。掛鎖夾成功釋放2例，失敗3例，OTSC吻合夾可作為補救措施，成功7例。平均操作時間為53±21分鍾。最終切除的病變組織平均大小為11±3 mm，且所有腫瘤均被完整切除。

術後病理顯示，5例為神經內分泌腫瘤，其中3例位於十二指腸(黏膜下腫瘤)，2例位於直腸乙狀結腸;1 例為異位胰腺(胃黏膜下腫瘤)，2例為闌尾術後闌尾口鋸齒狀腺瘤。平均隨訪274天(7~603天)後，無穿孔及出血等並發症發生。其中6例患者進行了內鏡隨訪，除其中1例闌尾口鋸齒狀腺瘤複發外，其餘5例均未出現原病變複發。6例內鏡隨訪的病例中，2例置放掛鎖夾，自發掉落;4例置放OTSC吻合夾，均未掉落。

首都醫科大學附屬北京友誼醫院張政整理

■ 專家點評

不斷革新內鏡輔助器械，使內鏡醫師的手更靈巧

首都醫科大學附屬北京友誼醫院 張澍田

隨著內鏡技術的飛速發展，消化道疾病的內鏡診治正在發揮普通內科治療甚至外科手術無法替代的作用，例如在患者年齡大、身體狀態差，或曾有多次手術史的情況下，而ESD、EMR 技術的出現更使得內鏡操作可以微創地解決很多消化道癌前/腫瘤性病變。

但是在諸如累及消化道全層的黏膜層病變或起源於固有基層並侵入漿膜層的黏膜下層病變，以及在十二指腸、升結腸、回盲部等消化內鏡所及的遠端病變，ESD 內鏡操作難度及穿孔出血風險均增加，亟需要更加安全、有效、迅速的內鏡操作方式來解決以上問題。

近來，OTSC吻合夾以及掛鎖夾的出現即是為解決這一問題而進行的嚐試。目前，OTSC 輔助EFTR 這一新技術主要應用於胃腸道的神經內分泌腫瘤、黏膜下腫瘤以及進行ESD較為困難部位的腫瘤。近期歐洲出現的一種消化道全層切除設備(FTRD)，可以將OTSC 吻合夾和類似於圈套器的網羅結合在一起進行全層切除。有文獻證明了此種設備的安全性和有效性，但其還未在國內上市。

盡管此次的文章中病例數較少，但依然提供了此種新型技術在臨床適用性及安全性、有效性的證據，尤其是OTSC吻合夾輔助的內鏡下全層切除術的應用成功，解決了普通ESD 切除所遇到的困難，並可作為其他器械應用的補救措施。

但是，正如文章所提，隻有操作經驗豐富的消化內鏡醫師可以有效應用此種新技術，這使得其普遍性受到影響，所以新技術的推廣需要有經驗的內鏡醫師提供培訓。同時，文中所有OTSC輔助的內鏡下全層切除病例皆為較小的腫瘤，對於較大瘤體的全層切除尚需要更多研究來證明安全性和有效性。