胰瘺是急、慢性胰腺炎，腹部外科手術後(特別是胰腺手術)和外傷後嚴重的並發症之一。胰瘺是部分胰腺切除術最常見的不良事件，在接受遠端胰切除術的患者中發生率超過30%。胰瘺的治療原則首先是抑製胰腺分泌，包括體外營養支持、抑製胰酶活性和使用生長抑素類似物;其次是胰瘺引流，包括各種經皮置管引流、手術引流和經內鏡引流。大約70%的胰腺瘺管經保守治療有效。持續胰瘺，經皮引流和經鼻內鏡逆行胰管造影導管內支架置入常被證明有效。這些微創治療失敗的患者通常需要通過手術治療。

內鏡下膠黏劑封閉是一種替代性微創療法。正丁基-2-氰基丙烯酸酯(NBCA)是一種非生物膠，已被用作組織膠黏劑，用於介入性血管手術，胃靜脈曲張栓塞治療等，以及封閉膽漏。內鏡下用NBCA膠封閉胰瘺是一種不錯的微創手段，但這種方法的失敗率仍高達33%，很可能是由於NBCA膠容易移出瘺管造成的。

研究簡介

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病例介紹 患者男性，47歲，腹部槍傷，剖腹探查胰尾實質損傷及主導管橫斷。行遠端胰切除術，鄰近胰腺斷端放置兩個傑克遜-普拉特(JP)引流係統。

術後持續每天引流出800 ml~1200 ml富含澱粉酶的液體。最初經保守治療引流量未改善，術後第7天，行內鏡逆行胰管造影(ERP)，證實胰腺殘端有胰瘺，放置5F x 7 cm胰腺支架。1周後患者仍引流富含澱粉酶的液體超過1000 ml/d。

診治過程 經多學科討論確定首選微創封閉胰腺殘端瘺。雖未能獲得機構審查委員會批準，但由於經過多學科討論和患者同意，最終確定應用金屬線圈和NBCA膠聯合封閉胰瘺的治療方案。

支架取出後，ERP下使用5F錐形尖端套管觀察胰腺殘端滲出情況(圖1)。0.018英寸的Roadrunner導絲進入胰管，然後錐形套管換成一個150 cm 3.0/2.4 F變節導管。該導管定位於遠端胰管，位於滲漏部位下遊，用177 cm ×0.016 英寸的線圈式推器將一個2 mm×5 mm纖維白金線圈以漏出點為中心放置在胰管裏(圖2)。根據胰管大小選擇線圈大小，以便緊密貼合防止移動，同時線圈要足夠短，以便形成合適的、線圈本來的8字形。

線圈放置好後，用5%葡萄糖溶液衝洗導管，以防止在注射凝膠時發生早期聚合反應。在衝洗導管同時，測量死腔為0.5 ml。使用Trufill係統準備NBCA膠和碘油1︰1混合液，注入1 ml該混合液，總容積為0.5 ml的膠沉積物進入胰管，在熒光鏡控製下進入線圈中心。

1︰1比例的NBCA膠和碘油的作用是在保證熒光檢測可視化的情況下達到最快的膠凝效果。觀察到凝膠在線圈周圍立即聚合，注射器的負壓使微導管很快被移除，以防止凝膠黏連在胰管內。微導管撤出後立即用5%葡萄糖衝洗內窺鏡。將一個5F×7 cm的塑料支架放置在凝膠線圈稍下方，降低胰管壓力，預防胰腺炎(圖3)。

患者預後 術後立即直腸應用吲哚美辛100 mg，以預防ERP後胰腺炎。每天監測患者臨床症狀和JP係統引流量。結果發現，患者術後沒有出現上腹部不適或血清澱粉酶和脂肪酶水平升高。JP係統引流穩定下降。術後1周JP引流量減少到<30 ml/d，澱粉酶和脂肪酶水平分別為44 U/L和9 U/L。未進一步出現胰瘺的臨床症狀或體征。

患者成功地開始經口進食，並最終出院。4周後胰管支架被移除。患者出院後隨訪6個月，無臨床症狀。後續斷層掃描提示無任何胰腺積液，線圈在胰腺殘端未發生移位。[Gastrointest Endosc 2018，87(4)]

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科於洋整理)

圖3 NBCA注入線圈周圍並在胰管內放置胰腺支架

專家點評

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頑固性胰瘺的替代性微創治療，安全性尚有待研究

張澍田

首都醫科大學附屬北京友誼醫院

本文介紹的案例中，患者遠端胰切除術後出現胰腺殘端瘺，經保守治療及胰管支架植入術後效果不佳，最終給予內鏡/熒光鏡下在胰管放置金屬線圈，隨後往線圈內注入0.5 ml的NBCA和碘油1︰1混合液。

術後患者未出現不適，JP引流量逐漸減少，血清澱粉酶和脂肪酶水平降低。隨訪檢查未發生胰腺積液，線圈沒有移位。證明該例病例通過內鏡下聯合使用金屬線圈和NBCA膠封閉胰腺瘺管效果顯著，可能成為治療難治性胰切除術後相關瘺管的有效方法。

雖然該案例證明這一方法可用於治療頑固性胰瘺，但並不能根據單一案例確定該方法的有效性和安全性。另外，因聯合使用NBCA膠、線圈和胰腺支架，無法確定是其中哪一種最有效，或者是三者的結合才發揮作用。

盡管不能從單一案例中得出結論，但已經證明該方法是可行的，即使用金屬線圈與NBCA膠結合，是治療胰瘺的一種替代性微創方法。但是同時需考慮到異物(如金屬線圈或組織膠黏劑)的存在對人體的長期影響仍不清楚，該技術的安全性尚有待研究。