內鏡黏膜下剝離術(ESD)是利用各種電刀對大於2 cm的病變進行黏膜下剝離的內鏡微創技術。該技術可以實現對較大病灶的整塊切除，提供準確的病理診斷分期，並減少局部腫瘤複發率，因而被廣泛應用於胃腸道病變的治療。但ESD操作難度大，尤其是黏膜下視野狹窄的問題，給ESD手術帶來很大困難，甚至可能造成出血、穿孔等並發症。目前，一些醫療器械公司聯合內鏡醫師研發出了數款ESD輔助新設備，希望能夠在ESD術中改善黏膜下視野，提高ESD手術質量。
研究簡介
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磁錨牽引ESD可提供充足的牽引力，並根據需要調節牽引方向，利用釹磁鐵行磁錨牽引胃部ESD 的操作已經在動物模型中得到了驗證。近日，日本的一項研究評估了應用釹磁鐵行磁錨牽引胃部ESD的可行性及安全性，研究發表於《消化內鏡》雜誌[Gastrointest Endosc 2018 ，87(6):1576-1580]。
釹磁鐵具有強大的抗退磁能力，本研究應用的內磁體及外磁體均為釹磁鐵(圖1A、1B)。內磁鐵表麵有聚酰胺塗層，以防止人體對鎳過敏和磁體腐蝕。研究所用的內磁體為本次研究特製，尚未正式上市，由一號手術線固定於止血夾前端組成磁錨(圖1C)。外磁體由可調節機械臂協助牽引固定(圖1D)。
2016年10月~2017年7月，該研究共納入50例術前胃鏡檢查或活檢證實存在早期胃腫瘤患者。所有手術均由經驗豐富的內鏡醫師(完成胃腸鏡ESD超過500例)進行。安裝心髒起搏器/植入式心髒複律除顫器或未簽署知情同意書的患者被排除。
磁錨牽引胃部ESD操作過程 患者左側臥位，靜脈應用藥物保持清醒鎮靜。手術操作應用單孔道上消化道胃鏡(奧林巴斯GIF-Q260J或富士能EG-L580RD7) 並在前端安裝透明帽。首先，柔性外套管輔助胃鏡平滑插入胃腔內;在病灶邊緣進行標記，然後用透明質酸鈉溶液進行黏膜下注射;IT刀沿標記點外側緣將黏膜進行環狀切開;然後撤出胃鏡，安裝磁錨後重新將胃鏡插入胃腔內。將磁錨固定於病灶黏膜邊緣，操控外磁體使其能夠對內磁體進行有效牽引。在磁錨固定牽引下繼續進行ESD手術。完全剝離後，用抓取器將內磁體和切下的組織回收。
研究結果
共50例患者(39例男性，11例女性)接受磁錨牽引ESD手術，中位數年齡為71歲，中位體質指數為23 kg/m2。腫瘤位置：10例位於胃上部，22例位於胃中部，18例位於胃下部;其中19例合並潰瘍性病變。所有病例中有9例胃腺瘤，41例胃腺癌;44例病變深度為侵犯黏膜層，6例病變侵犯黏膜下淺層。
應用釹磁鐵行磁錨牽引ESD手術在50例胃病變患者中均成功實施。外磁體提供了充足的牽引力，磁錨牽引可極大改善手術黏膜下視野。整塊切除率和完整切除率均為100%(完整切除的定義為整塊切除且橫切緣、側切緣均未見腫瘤殘留)，且所有患者均無不良事件。
研究中出現7例磁錨脫落現象，其中2例進行重新連接，操作前準備和磁錨安裝時間均為 11 分鍾(包括重新連接磁錨時間)。50例病例的中位磁錨準備及安裝時間為6分鍾，中位操作時間為49分鍾(操作時間指從黏膜切開至病變回收的總時間)，所有病例磁錨均可成功回收。順鏡直視切除比例為58%，倒鏡切除比例為42%。
(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科 趙桂平 整理)
圖1 A-E 磁錨牽引係統
圖2 A-B 磁錨牽引下胃大彎ESD
專家點評
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不斷革新內鏡治療新器械，努力提升內鏡微創操作水平
首都醫科大學附屬北京友誼醫院 張澍田
ESD手術是目前治療胃腸道早癌的常用手段，黏膜下視野暴露一直是ESD手術的難題。為完成複雜的ESD手術，先前已研發出數款輔助牽引設備，例如：沉錨輔助ESD、抓取器輔助ESD、細胃鏡輔助ESD、經口牽引輔助ESD、套管輔助ESD以及醫用環等。這些設備的輔助在一定程度上可提供良好的黏膜下視野，保障ESD手術的順利完成，並減少出血和穿孔發生，但其總體效果仍不能滿足臨床需求。
小林(Kobayashi) 和後藤田(Gotoda)教授率先報道應用磁錨輔助進行ESD手術。相比其他牽引方法，磁錨輔助ESD在調整牽引位置和牽引力大小方麵具有更大優勢，因而可以更好地改善黏膜下視野。但先前研究中應用的外磁體體積較大，無法大規模應用於臨床。本研究應用的新型磁錨係統，其效果已在動物實驗中得到確認，並已開始嚐試應用於結腸早期腫瘤手術。
釹磁鐵是目前最易獲取的強力永磁體，其磁牽引力隨距離的加大呈指數下降，磁力大小與患者腹腔脂肪厚度有關。前期實驗證實內外磁體能夠提供有效牽引力的最遠距離可達4.78 cm。預實驗應用398 mT外磁體時，曾有2例出現牽引力不足。本研究中應用更為強力的534 mT外磁體，在所有50例病例中均可提供足夠牽引力。
磁錨的結構簡單，安裝方便，準備工作和磁錨安裝時間僅需數分鍾。但需指出，本研究有7例出現磁錨脫落現象。在臨床應用時，應有專職助手輔助操作外磁體，警惕該類事件發生。釹磁鐵的一個不足之處是容易生鏽，因而需要與機體組織和液體隔絕;另外，內磁體還需要一層覆膜以防止金屬過敏反應的發生。本研究中應用的內磁體通過表麵覆蓋聚酰胺塗層來防止上述問題，研究中未發現過敏反應。
磁錨牽引ESD的另一個問題是在操作過程中需要重複進鏡，準備工作和磁錨安裝的中位時間為6分鍾，這一結果在臨床上是可接受的。該文章的研究團隊曾報道過通過匹配活檢鉗通道的透明帽順利取出磁錨而不對黏膜造成損傷，效果相對理想，但磁錨取出的方法仍須進一步優化。
之前有研究報道其他牽引方法的胃部ESD平均操作時長為45~82分鍾。本研究中，包括磁錨安裝時間在內的中位操作時間為49分鍾，提示磁錨牽引ESD可有效減少胃部ESD手術操作時長。但該技術在胃腸道應用的有效性，仍需後續大規模前瞻性隨機對照試驗驗證。我們希望該技術將來可以對切除消化道困難病變提供幫助。
