東北國際醫院 王麗

病例介紹

        病曆摘要

        女性患者，64歲，身高160 cm，體重60 kg，體質指數(BMI)為23.4 kg/m2，術前診斷為結腸惡性腫瘤。胸部CT提示肝髒多發占位性病變，肝繼發惡性腫瘤。擬行結腸癌根治性右半結腸切除術，肝轉移瘤行介入治療。

        患者既往無高血壓、心髒病、糖尿病等慢性病史;否認肝炎、結核等傳染病史;無手術麻醉史及過敏史，術前有中度貧血，肝腎功能無異常，心電圖正常。患者麻醉風險評級ASAⅡ級，擬實施的麻醉方式為靜吸複合全麻。患者無麻醉前用藥。在麻醉訪視時同時向患者進行術後鎮痛宣教。

        麻醉情況

        患者進手術室後行常規生命體征監測，行橈動脈穿刺置管並測壓，開放右上肢外周靜脈，靜注丙泊酚130 mg，舒芬太尼20μg，順式阿曲庫銨12 mg行麻醉誘導。注射完畢3分鍾後於可視喉鏡下行氣管插管。術中予以丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼、七氟烷靜吸複合維持腦電雙頻指數(BIS)在40~60之間。手術結束前30分鍾，停止泵入右美托咪定，靜脈注射鹽酸羥考酮注射液5 mg，術畢前10分鍾停止泵注丙泊酚。

        患者轉入PACU 5分鍾後意識恢複，BIS值為96，潮氣量為420 ml，呼吸頻率為15次/分，吸痰後拔出導管。患者無術後躁動，呼吸平順。觀察5分鍾後視覺模擬評分(VAS)為2分，連接靜脈自控鎮痛(PCIA)泵30 分鍾後安返病房。

        患者的PCIA配方為鹽酸羥考酮注射液70 mg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至150 ml，以每小時3 ml維持，單次給藥劑量(bolus劑量)為0.5 ml，鎖定時間為15分鍾。

        在圍術期共使用鹽酸羥考酮注射液75 mg，患者對鎮痛效果滿意，沒有出現惡心嘔吐、頭暈乏力和嗜睡現象。患者術後的具體隨訪情況見表3。

病例小結

        開腹手術對患者的創傷較大，且因手術過程中內髒牽拉操作，患者可產生明顯的術後急性疼痛，包括切口痛與內髒痛。這些疼痛刺激會使患者出現煩躁、失眠、恐懼等不良情緒變化。腹部手術的術後疼痛不僅限製患者活動，而且延緩胃腸功能恢複，增加心血管和呼吸係統的並發症，延長住院時間，因此，解決患者術後急性疼痛，提高患者圍術期舒適度需要引起重視。

        鹽酸羥考酮注射液是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，為μ受體和κ受體雙重激動劑。μ受體激動作用與經典阿片類藥物相當，可有效抑製腹部手術切口創傷導致的疼痛;而κ受體激動作用強於其他阿片類藥物，與κ受體結合可減輕手術牽拉或腹腔炎症引起的內髒痛。

        鹽酸羥考酮注射液起效快，能在2~3分鍾內迅速控製爆發痛，且作用時間長達4小時，消除半衰期3.5小時，既能避免頻繁用藥，又能滿足術後鎮痛需求，非常適合PCIA。另外，鹽酸羥考酮注射液是水溶性藥物，脂溶性低，不易在體內蓄積，可長時間反複使用，其代謝產物無臨床鎮痛作用，安全性高。

        本病例手術結束前30分鍾靜注羥考酮5 mg，避免術後出現鎮痛空白期;術後鎮痛泵設置為維持劑量每小時3 ml，bolus劑量為0.5 ml，鎖定時間15分鍾。該病例表明，鹽酸羥考酮注射液用於腹部手術結束前與術後PCIA鎮痛，可有效控製患者術後切口痛與內髒痛，而不良反應少，值得進一步研究與應用。

        值得強調的是，在術前訪視和手術結束後要注意與患者及家屬進行鎮痛宣教，讓他們正確理解鎮痛泵的使用，避免患者疼痛時不敢按壓或過度按壓。