簡介  患者男性56歲，反複發生低血鎂2年。患者規律服用質子泵抑製劑（PPI）共15年。查體示乏力、肌肉震顫、一過性心電圖QT間期延長。多次實驗室檢查示低血鎂、低血鈣、低血鉀和高血磷，予其鎂靜脈滴注治療6月餘，症狀未改善。美國梅奧醫院錢琪醫生稱，對於規律服用PPI者可能出現了血鎂耗竭，欲糾正低血鉀和治療鈣磷紊亂，必須先糾正低血鎂。靜脈補鎂所產生的血鎂高峰將使腎小管管腔兩側鎂離子濃度差降低，進而抑製鎂的重吸收，而改為口服補鎂不產生血鎂高峰，從而使經腎小球濾過後的鎂離子在腎小管得以最大程度地持續吸收。該患者停用PPI 藥物並口服補充鎂鹽（首選氧化鎂和葡萄糖酸鎂）後數周，應可恢複。 

       病例 患者男，56歲，反複發生低血鎂2年。臨床表現為乏力、肌肉震顫、一過性心電圖QT間期延長。多次實驗室檢查血鎂為0.5～0.6 mg/dl。曾接受10 g/d鎂靜脈滴注治療6月餘。　

　　既往史 肥胖，反流性食管炎，巴雷特（Barrett）食管炎，吸煙（20支/天），高血壓、高血脂和2型糖尿病。無腫瘤史，常規腫瘤學檢查無陽性發現。 

　　用藥史   規律服用質子泵抑製劑（PPI，bid）、氨氯地平、吉非貝齊和二甲雙胍，共15年。2年前開始靜脈鎂10 g/d滴注，並口服補充鈣（4 g/d）和鉀（3 g/d）。 

　　體格檢查 血壓120/70 mmHg，心率70次/分，呼吸16次/分。雙肺呼吸音清，腹軟，無積液征。 

　　實驗室檢查 血常規正常，血肌酐、尿素氮及血碳酸根離子無異常。血總鈣離子濃度8.2 mg/dl （8.8~10.4 mg/dl），磷酸根5.1 mg/dl （3.0～4.5 mg/dl），鉀離子2.9 mmol/L （3.5～5.5 mmol/L），鎂離子0.6 mg/dl （1.7-2.3 mg/dl）（靜滴鎂鹽後2小時）。 

　　提問 

　　為何該患者在每日靜滴足量鎂鹽的情況下，仍反複發作低血鎂？如何進行下一步治療？ 

　　美國梅奧醫院錢琪醫生回答

　　這是一個非常好的問題，從該病例我們可以探討以下兩個問題。     

　　PPI與低血鎂 經分析病史，我懷疑由於長期服用PPI製劑，該患者體內可能出現了血鎂耗竭。 

　　2006年，《新英格蘭醫學雜誌》上首次報告，PPI製劑可幹擾血鎂吸收，長期使用會導致嚴重血鎂流失。此後，不斷有類似報告湧現。對此患者，我建議立刻停用PPI製劑，換用H2受體阻滯劑。 

　　此患者還存在低血鈣、低血鉀和高血磷等實驗室檢查異常，這均與血鎂耗竭相關。 

　　研究證實，鎂耗竭可引起腎小管鉀離子異常滲漏。其可能原因為鈉-鉀泵功能異常，但確切機製尚待進一步研究。此外，血鎂耗竭也可引起甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH）減少，導致低血鈣和高血磷；血鎂耗竭還可以導致靶器官對PTH抵抗，加劇血鈣-磷平衡紊亂。 

　　因此，要糾正低血鉀和治療鈣磷紊亂，必須先糾正低血鎂。 

　　鎂鹽給藥途徑  大家知道，鎂離子從腎小球濾過後，約20%在近端小管吸收，60%～70%在髓襻升支粗段吸收，剩餘約5%在遠端小管吸收。在髓襻升支粗段，當鎂離子通過細胞間隙被重吸收時，小管內的陽離子和管腔兩側鎂離子濃度差（血管內低濃度和小管內高濃度）發揮了重要的調節作用。 

　　當靜脈補鎂時，其所產生的血鎂高峰將使管腔兩側鎂離子濃度差降低，進而抑製鎂的重吸收。此外，鎂離子的重吸收還需要髓襻升支粗段基底側鈣敏感受體（對鎂離子具有低度親和力）的參與，靜脈補鎂所致一過性升高的血鎂將競爭性結合鈣敏感受體，進而減少鉀離子分泌，導致管腔內陽離子濃度減低，最終影響細胞間隙通路（上圖）。 

　　與靜脈補鎂不同，口服補鎂不產生血鎂高峰，因而不會導致管腔兩側鎂離子濃度差降低和鈣敏感受體的異常活化，從而允許經腎小球濾過後的鎂離子在腎小管可以最大程度地持續吸收。 

　　因此，在治療方麵，靜脈途徑通常不能有效補充體內血鎂儲備，而是需要通過口服途徑。但當患者出現心電圖異常時，則須經靜脈補鎂。 

　　我曾遇到過多例經靜脈途徑補鎂無效，但在改為口服後血鎂水平恢複的嚴重低血鎂患者。對該例患者，如果低血鎂確實是由於PPI製劑引起，在停用 PPI 藥物並口服補充鎂鹽（首選氧化鎂和葡萄糖酸鎂）後數周，患者應會恢複。 

　　總之，麵對低血鎂，醫師應充分意識到不同給藥方式的差異性。正可謂“殊途不同歸”。