圖 載脂蛋白A-1（apo A Ⅰ）的分子模型
糖尿病患者
糖尿病與心血管疾病危險
糖尿病患者發生心血管疾病的危險比非糖尿病患者更大，且其病變情況更複雜、病情更嚴重。
心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因之一。因此，單純糖尿病患者被認為是冠心病的等危症，即單純糖尿病患者與冠心病患者未來發生心血管事件的風險同樣高。而同時患有心血管疾病和糖尿病的患者則屬極高危。
糖尿病患者發生心血管病的機製非常複雜，不僅與胰島素抵抗、高血糖有關，也涉及存在多個重要的危險因素（如脂質代謝紊亂、高血壓、血管內皮功能失調等）。其中，血脂異常是糖尿病患者發生心血管病的最主要危險因素之一，因此，須進行積極的調脂治療。臨床試驗也已證明積極的調脂治療可顯著降低糖尿病患者發生心血管事件的風險。
糖尿病患者血脂異常的特點
糖尿病患者的血脂異常譜有其特殊性，其最主要的特征是甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可升高或正常，表現為混合型高脂血症[總膽固醇（TC）和TG均升高]很常見。
糖尿病患者的調脂治療
降低LDL-C 鑒於LDL-C是心血管病發病最主要的獨立危險因素，因此，降低LDL-C水平可顯著降低患者的心血管事件。
單純糖尿病患者及糖尿病合並心血管病患者仍以LDL-C為首要治療目標，且《中國成人血脂異常防治指南》（2007版，以下簡稱《中國指南》）建議：糖尿病伴心血管病患者為極高危狀態，對於此類患者不論其基線LDL-C水平如何，均提倡采用他汀類藥物治療，應將LDL-C降至2.07 mmol/L以下或較基線狀態降低30%~40%；大多數糖尿病患者即使無明確的冠心病，也應被視為高危狀態，其降LDL-C治療目標為LDL-C＜2.59 mmol/L，治療的首選藥物為他汀類藥物。因此，LDL-C顯著升高者首選他汀類藥物治療。
而對於LDL-C輕、中度升高的糖尿病患者的臨床研究顯示，他汀類藥物可顯著降低包括非致死性心肌梗死或冠心病死亡等主要冠心病事件的發生率。因此，對於此類患者也建議首先使用他汀類藥物治療，使LDL-C水平達標或治療強度可在原基礎上降低30%~40%。
但還須注意的是，目前學者發現，他汀類藥物可能有增加新發糖尿病或使血糖不易控製而導致糖尿病惡化的風險，因此糖尿病患者應用他汀藥時應根據血脂異常程度選用不同的他汀類藥物，並注意監測血糖。
降低非HDL-C LDL-C達標後，應將非HDL-C作為治療的第二目標。
降低TG 若患者還存在高TG血症，或血清TG水平臨界升高在1.70~2.25 mmol/L時，治療措施可采用非藥物治療，主要內容包括控製飲食、減輕體重、增加體力活動、戒煙、限酒等。
若患者血清TG水平在2.26~5.65 mmol/L時，除治療性生活方式改變外，可在應用他汀類藥物（以降LDL-C為首要目標）後觀察一段時間，因他汀類藥物本身也有一定的降TG作用；若TG仍顯著升高，可聯合應用貝特類或煙酸衍生物阿昔莫司。
雖已有多項臨床試驗證明，貝特類藥物能降低糖尿病患者的TG水平、改善致動脈粥樣硬化的脂質譜並防止動脈粥樣硬化的發生與發展，但將其與他汀類藥物聯用時還須注意安全性監測。相對來說，一般可考慮他汀類藥物與阿昔莫司聯用。當TG≥5.65 mmol/L時，由於易發生急性胰腺炎，且由此可帶來生命危險，此時應先使用貝特類藥物迅速降低TG水平。
老年脂質代謝異常患者
老年人降脂治療特殊的原因
老年人的心血管疾病發病率較高，在此人群中高脂血症者所占的比例也較高。
多項臨床試驗已證實對於老年人群積極進行調脂治療可使其獲益。一般來說，對於肝腎功能正常的老年人來說，無須特別考慮和調整調脂藥物的劑量。
然而，老年人有其自身的生理結構特點，比如，衰老可與多種心血管危險因素並存，且老年人常因伴有多種慢性疾病而須同時進行多種藥物治療，這時這些藥物之間就容易產生相互作用；加之老年人的肝腎功能均在減退的邊緣，或可能已具有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學會發生改變，更易於發生藥物間的相互作用和藥物不良反應，因此，老年人對藥物的安全性要求更高。
老年人的降脂措施
治療脂質代謝異常的老年患者時，應將安全性放在首位，降脂藥物劑量的選擇須個體化，起始劑量不宜太大，並嚴密監測患者肝腎功能和肌酶等指標，尤其注意監測肌無力、肌痛等肌肉症狀。
在選藥時須注意選擇安全性高的藥物，一般從較低劑量開始治療，逐漸根據血脂水平滴定結果增加劑量，到一定的合適劑量時LDL-C水平可達標；在增加藥物劑量時一定要慎重，因老年人對藥物反應敏感，一定要注意合並用藥、藥物之間的相互作用和藥物蓄積等問題。尤其是對於80~85歲以上年齡老年人，調脂治療臨床獲益的循證醫學證據目前還很有限，因此對於80歲以上老年人或身體較瘦弱的老年人更應細加評估後再進行決定。
肝、腎疾病患者
肝病患者的降脂治療
活動性肝病、肝功能明顯異常為他汀類藥物及其他調脂藥的禁忌證。但若脂質代謝紊亂患者雖患肝病，但其肝功能正常，則根據其心血管疾病的危險分層，高危或極高危患者可選擇安全性較高、對肝功能影響較小的他汀類藥物，且嚴密監測肝功能。特別是脂肪肝患者，其疾病本身多由脂代謝異常造成，也常合並高脂血症，故在加強治療性生活方式改變的基礎上，可應用調脂藥物控製血脂。
腎病患者的降脂治療
慢性中、重度腎功能不全的患者發生動脈粥樣硬化和冠心病的危險明顯增加，腎小球濾過率下降是慢性腎功能不全患者發生心血管疾病的一個重要的獨立危險因素，常合並不同程度的血脂異常，多表現為TG升高或混合型高脂血症，因此慢性腎功能不全目前也被認為是冠心病的等危症，一些臨床試驗也證實，積極的他汀藥調脂治療對於延緩慢性腎功能不全患者的動脈粥樣硬化和冠心病進展、降低心血管疾病風險、預防終末期腎病大有益處。
對於慢性腎功能不全的患者，《歐洲指南》推薦降低LDL-C為首要目標，可使用他汀類藥物或聯合其他調脂治療。應注意選用安全性高的調脂藥，可首選經肝髒排泄的他汀類藥物（如阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀），用藥劑量要根據腎小球濾過率水平決定，起始劑量不可太大。1~2 期慢性腎髒病患者可開始常規劑量他汀藥；由於3~5期中重度慢性腎髒病患者應用他汀藥不良反應與用藥劑量和血藥濃度呈正相關，須調整他汀藥物至較低劑量，對於腎小球濾過率＜15 ml/（min·1.73m2）的患者，更要嚴格控製他汀類藥物的用量，可小劑量地使用他汀，同時嚴密注意患者有無肌肉症狀，密切監測患者腎功能、尿常規和肌酸激酶（CK）等指標。
病例1 解析
該患者為急性前壁心肌梗死，屬極高危患者，無論血脂水平是高是低，均應盡早啟動強化他汀治療。急診PCI術前已給予患者負荷量的他汀藥物，且按照《中國成人血脂異常防治指南》，應將LDL-C水平降至2.07 mmol/L以下，並應持續一段時間。而該患者在出院1個月複查時各項指標已基本達標，故此時應繼續服用他汀類藥物，並將劑量保持不變，而不應減量或停藥。同時還應繼續監測患者的各項安全指標，注意觀察其肝腎功能和肌肉等症狀，建議其半年後再次複查。
病例2 解析
雖該患者TG水平僅偏高，但因其有冠心病合並糖尿病，故屬極高危患者，應以控製LDL-C為首要目標。按照《中國成人血脂異常防治指南》，應先將其LDL-C水平降至2.07 mmol/L以下，此時首選他汀類藥物。他汀類藥物在主要降低TC和LDL-C水平外，還有一定的降TG作用，且TG可通過飲食控製、限製飲酒等生活方式調整而降低，故對於TG可不做額外用藥，1~2個月後再複查。但若此時患者的TG高至＞5.65 mmol/L，或複查時TG仍明顯升高，可聯合應用降TG 的藥物（如煙酸類或貝特類藥物），但要注意嚴密監測藥物的安全性。
