隨著年齡的增加，老年人消化係統從結構到功能發生一係列衰老和退化，這導致老年人胃食管反流（GERD）、消化性潰瘍和慢性胃炎等胃酸相關性疾病的發生率明顯升高。本期通過3則典型病例，介紹上述三種疾病的發病特點和診治要點，希望全科醫生能重視社區老年人群中的胃酸相關疾病的早期診斷和治療。

　　典型病例

　　主訴 患者女性，76歲，因反酸伴胸骨後燒灼感2個月來我院就診。

　　症狀與體征 患者近2個月出現反酸不適，伴胸骨後燒灼感，在飽餐、飲果汁或咖啡後易發，彎腰或平臥時症狀加重，有時伴咳嗽，無發熱。給予口服抗生素治療，症狀未見緩解，曾在門診行胸片檢查未見明顯異常，心電圖未見明顯ST段壓低。查體：一般情況可，心肺聽診無特殊。全腹平軟，中上腹輕壓痛，無肌衛、反跳痛，肝脾肋下未及。

　　輔助檢查 胃鏡檢查示，食管下段黏膜炎症、胃竇炎。

　　治療 給予奧美拉唑20 mg，bid，莫沙必利 5 mg，tid，口服治療，同時給予生活方式指導，包括避免飽食、高脂飲食，避免攝入酒精、果汁、咖啡等，睡前2~3小時禁食，抬高床頭。約1周後，患者症狀明顯好轉，2個月後症狀完全緩解，藥物逐漸減量。

　　什麼是胃食管反流病？

　　GERD指異常的胃和十二指腸內容物反流入食管，導致症狀，伴食管pH的改變。內鏡檢查可見食管黏膜糜爛等表現。若患者僅有症狀或食管pH改變，內鏡檢查陰性，則稱為內鏡陰性的胃食管反流病或非糜爛性胃食管反流病（NERD），臨床上NERD較常見。

　　GERD的主要發病機製是抗反流防禦機製減弱和反流物對食管黏膜侵襲的結果。

　　如何診斷胃食管反流病

　　胃食管反流病的臨床表現

　　典型症狀 燒心、反酸，常於飽餐或高脂餐後發生，平臥或彎腰後加重。

　　不典型症狀胸痛、咽部異物感、發聲困難、聲音嘶啞、咽痛、咳嗽、哮喘樣發作、吸入性肺炎等，較難與其他疾病鑒別。

　　並發症 包括上消化道出血、食管狹窄、巴雷特（Barrett）食管等，正常人群Barrett食管發生率約為1%，而反流性食管炎患者可高達10%~15％，Barrett食管患者發生食管腺癌的風險比正常人群高40~100倍。

　　老年患者特點 老年人症狀多不典型，30%的老年重度GERD患者無燒心等症狀，年齡≥65歲的患者中以燒心為主訴的患者比例僅為年齡<65歲患者的一半，而老年人食管狹窄的發生率為年輕患者的2倍。老年患者的症狀與內鏡下所見病變程度不一致，可能與食管敏感性下降有關。

　　胃食管反流病治療和健康指導

　　一般治療 改變生活方式應作為治療的基本措施，包括：抬高床頭10~15 cm，少食脂肪、果汁、咖啡、巧克力、茶、酒等；治療便秘、減肥；睡前2~3小時禁食、禁飲；盡量避免使用降低LES壓力、影響食管廓清功能及損傷食管黏膜的藥物等。

　　由於約25%的患者經改變上述生活習慣後，症狀可改善，因此，對社區患者加強生活方式的健康指導非常重要。

　　抑酸治療 PPI是治療該病的首選藥物，與其他藥物相比，PPI可以更快地緩解症狀，促進破損食管黏膜的愈合。PPI治療老年人反流性食管炎，8周愈合率高達80%~100%。

　　一般采用遞減療法或按需治療方案。遞減療法的初始治療選用PPI 20~40 mg/d，4～8周，維持治療6~12個月，維持劑量逐漸減少，一般為治療量減半或改為隔日服用，但不宜過低，部分患者的維持劑量甚至與治療劑量相同，否則易複發。研究顯示，奧美拉唑40 mg/d治愈後，在藥物減量的12個月中患者複發率高達47%。

　　促動力藥 該藥可增加LES壓力，促進食管蠕動，改善胃排空，減少胃食管反流。

　　黏膜保護劑 該藥附著於食管黏膜表麵，抵禦反流的胃內容物，對胃酸有緩衝作用。鋁碳酸鎂還能結合反流的膽酸，減少其對黏膜的損傷。

　　根除幽門螺杆菌治療 關於胃食管反流患者是否應接受根除幽門螺杆菌（Hp）治療，曾存在爭議。

　　有學者發現，Hp感染對食管有保護作用，但多數學者認為，對常規治療療效不佳的GERD患者，應考慮根除Hp治療。根除Hp治療通常不加重已經存在的GERD，除非是以胃體為主的Hp相關胃炎，這一類型的胃炎根除Hp後GERD發生風險升高。值得注意的是，Hp陽性的GERD患者若長期服用PPI可能增加胃癌發生風險，因此Hp陽性的GERD患者還是應接受根除Hp治療。

　　外科手術和內鏡治療 目前常用的抗反流手術有完全胃底折疊術（Nissen）及部分胃底折疊術（Toupet）。手術目的是建立腹段食管，在胃食管連接處以胃底肌肉包圍食管下段，並建立一個“活瓣”以提高LES壓力。術後症狀緩解率及食管黏膜損傷的愈合有效率可達85％，但長期隨訪發現仍有10％的患者複發。手術常見的並發症為吞咽困難。

　　內鏡治療方法包括射頻治療、內鏡下結紮縫合法、內鏡直視下胃底折疊術、局部注射樹脂玻璃等。