食管癌是常見的消化道腫瘤，在我國惡性腫瘤發病率、死亡率中分別排第五位和第四位。但從全球範圍來看，我國食管癌發病率世界排名第一，每年因食管癌死亡的患者中約有一半是中國人(全世界每年約有30萬人死於食管癌，而我國每年平均死亡率約15萬人)。
食管癌為什麼如此具有“中國特色”?又該如何篩查治療?2017年全國腫瘤防治宣傳周，《醫學界》特邀上海市胸科醫院胸外科李誌剛教授講述食管癌篩查診療的過去、現在和未來，滿滿幹貨，千萬別錯過!
除了發病率死亡率，中國食管癌還有這2大特色
明顯的區域高發性
我國河南、河北，太行山兩側區域，食管癌發病率比全世界平均水平高出100倍左右。此外，我國江蘇北部、浙江沿海地區、廣東部分地區、四川北部地區、福建莆田、漳州等地也都是相對高發的地區。
9成患者為鱗癌
我國食管癌以鱗狀細胞癌為主，以上海胸科醫院診治病人情況看，大概 95% 的食管癌患者為鱗狀細胞癌，而西方國家則以食管腺癌為主。
食管鱗癌具有其自身很強的組織生物學特點，包括多區域淋巴結轉移，局部外侵明顯，發病的位置多變，這與食管腺癌都有很大差別，給中國食管癌的防治帶來新的挑戰。
從拉網到內鏡，我國食管癌篩查很給力
拉網篩查
李教授向我們介紹，從上世紀60、70年代，我國在食管癌的高發區域就進行了非常細致的流行病學觀察，甚至進行了係統性的防治。比如，在河南河北高發區域開始拉網篩查，這是很有中國特色的一種篩查方法。
具體就是在一個水囊外套一個網籃樣裝置，通過患者口服，將水囊連同網籃吞入胃中，上提水囊時網籃外的部分會與食管表麵發生摩擦，食管上皮和腫瘤細胞會隨之脫落到收集器中，後續通過對收集器中的脫落細胞進行細胞學檢查獲取篩查結果。
現在由於拉網篩查的舒適度較差、早癌檢出率低、易產生出血等缺點，臨床基本不再應用這種方法。但在消化內鏡尚未普及時，這種方法對中國食管癌的防治起到了很大的作用。
內鏡篩查
目前全世界範圍內食管癌篩查主要還是內鏡篩查，我們通過上消化道內鏡可以對食管粘膜進行直接觀察，隨著染色內鏡，窄帶內鏡，放大內鏡的出現，食管早癌的檢出率得到明顯提高。
此外，值得注意的是，食管癌是上消化道腫瘤，與很多其他腫瘤具有相關性。以往關於咽喉部腫瘤研究發現，對這些患者同時進行食管染色內鏡檢查，食管粘膜異常的檢出率高達15%，這提示我們食管癌可能會合並到其他疾病當中，這在臨床診斷中不容忽視。
高危人群
考慮到篩查時間、財力、效率等多方麵因素，目前食管癌的篩查主要還是針對高危人群。這部分人群主要具有如下臨床特點：
① 地域高危(高發地區每個適齡人都要進行篩查);
② 長期飲用烈酒(白酒50度以上，每天或間隔幾天大量飲酒);
③ 吸煙人群;
④ 家族史;
⑤ 存在高發區生活史，家族生活史，長期不良飲食，長期反流性食管炎等人群。
李教授表示，隻有長期且有計劃的篩查隨訪，我國食管癌診治才會得到根本提高，但遺憾的是，由於不同區域發病存在明顯差異，高危人群篩查工作仍然任重道遠。
外科技術突飛猛進，食管癌療效大有提升
手術是治療食管癌最有效的手段，雖然任何一種治療方法都會不同程度的影響患者的生存質量，即使采用微創治療也依然存在胃食管反流、飽脹、腹瀉等不良反應，但近年來的外科治療不斷進步，發生了很大變化。
手術入路：經右胸 or 經左胸?
人類腫瘤知識的不斷進步和發展，使得外科對於腫瘤的幹預程度也隨之發生變化。
以往多采用左胸為主治療，這種治療對於淋巴結清掃，尤其是上縱隔淋巴結清掃效果相對較差。但上縱隔淋巴結是食管癌淋巴結轉移極為重要的區域，在上、中、下段食管癌中，上縱隔淋巴結的轉移均能達到30%左右。所以采用左胸治療，很難對上縱隔淋巴結進行徹底清掃，除了可能影響術中、圍手術期的結果，對於遠期生存可能也會產生影響。
外科治療規範化以後，右胸入路為主的治療方式比例明顯提高，這對於淋巴結的清掃、食管癌切除產生了很大影響。
手術方式：微創治療逐漸普及
中國是食管癌微創化普及相對較高的區域，究其原因，隻要是：①中國食管癌高發;②中國食管癌防治推動工作比較紮實，學術活動推廣很多，大家認識相對比較多，微創技術得以普及。
微創術後患者疼痛比較輕，術後脫離胸腔引流管的時間比較早，甚至術後經口進食時間恢複較早，這對患者恢複都起到了促進作用，並得到人們的廣泛認可。
淋巴結清掃：一定要三野嗎?
理想狀態下，食管癌根治術需要進行三野淋巴結清掃，包括頸部淋巴結清掃、胸腔全縱隔淋巴結清掃、腹腔淋巴結清掃，但是過度淋巴結清掃存在以下問題：
① 遠期生存改善爭議：三野淋巴結清掃患者分層分析提示，病情輕，腫瘤分期早，患者受益更高。相對晚期，淋巴結轉移大於5個的患者，即使進行三野根治淋巴結清掃，遠期受益幫助不大。
② 過度清掃可能帶來過度創傷：目前的食管癌微創治療，在淋巴結清掃方麵存在很大優勢，這種技術視野更清楚，靈活度高，淋巴結清掃滿意。但術後神經麻痹等副損傷依舊存在。
基於上述問題目前淋巴結清掃依舊主張根治性廣泛淋巴結清掃，未來我們期望通過技術改善，達到淋巴結清掃和術後並發症改善的平衡發展。
食管癌患者該如何進行放化療的選擇?
以外科治療為基礎的食管癌綜合治療可能獲益更好，但證據仍待補充。
術前誘導治療(術前放療、術前化療、術前放化療)可以使腫瘤縮小，與周圍組織分界更清晰，消除潛在的轉移灶，為手術提供方便。很多國外研究支持術前誘導放化療更能受益，但考慮到研究樣本量及參與研究中心等限製，誘導治療指證選擇、治療時機、誘導方式尚無定論。
對於直接手術患者，術後輔助治療也存在很大爭議。上海市胸科醫院一般遵循的原則是：術後病理提示存在淋巴結轉移，推薦患者進行術後化療、甚至術後放療。
考慮到外科治療特點，上縱隔及頸部的控製率低於腹腔及下縱隔，仍是術後輔助放療的主要區域，推薦患者行術後頸部、上縱隔放療，控製局部複發。同時，如術後病理提示存在淋巴結轉移，推薦行全身化療，控製全身複發。
李誌剛教授最後總結，中國特色腫瘤食管癌的防治持續進展，但是我們應該注意相較胃癌、肺癌、乳腺癌等腫瘤，食管癌外科治療作為食管癌重要的治療方法，總體圍手術期並發症發生率依舊很高。如何降低外科直接副作用，有選擇有控製的進行手術，同時積極推進基層醫院的規範化治療依舊任重道遠。
