隨著微創外科理念和技術的進步，乳腺疾病的手術治療也逐漸向減少損傷和微創方向發展。其中，通過微創方法診斷乳腺可疑病灶並治療已經確定性質的良性病灶已獲得肯定。在空芯針活檢基礎上，真空輔助乳腺活檢(vacuum-assisted breast biopsy，VABB)係統已廣泛用於臨床。目前，不同品牌的VABB係統已經可以在超聲、X線及MRI引導下對臨床乳腺可疑病灶進行活檢和對良性病灶進行切除。但是VABB作為一種新型的乳腺疾病手術方式，由於操作者對手術適應證、操作要點等方麵的理解和掌握不盡相同，在臨床應用過程中尚存在一些問題，有可能影響該項技術的規範化開展。為此，中華醫學會外科學分會乳腺外科學組組織國內部分專家在多次討論的基礎上，特製定本共識和手術操作指南。

        本共識主要針對超聲引導下VABB對乳腺可疑病灶活檢及良性病灶切除手術。不包括X線攝影和MRI引導下VABB乳腺病灶手術。

專家共識

        VABB係統是影像學引導的乳腺活檢係統，由真空泵和旋切刀組成。旋切刀通常采用中空管腔設計，所帶有的凹槽通過負壓吸住待切除部位並完成旋切過程。真空裝置由電腦控製保持負壓抽吸乳腺病灶，進行旋轉切割;通過標本運送係統將切取的標本運出體外。全部操作通過單次穿刺就能準確、簡便地收集多個連續樣本。超聲引導下VABB是一種多數在局部麻醉下進行的微創手術，皮膚切口僅3~5 mm;在超聲定位引導下將活檢探針穿過皮膚，到達目標病灶下方;在負壓吸引下，將病灶組織吸入旋切刀的收集槽中進行旋切，直到完成擬定的切除操作。整個過程是在高分辨率聲像圖監控下的可視性操作，其定位準確，操作便利，具有良好的美容效果，可達到臨床診斷和治療的目的，已經成為乳腺外科常用的操作技術。

1.超聲引導下VABB適應證

        (1)超聲可見的乳腺可疑病灶活檢。

        (2)有手術指征的乳房良性病灶(病變最大徑≤3cm)切除。

        (3)新輔助治療後的療效判定。

2.超聲引導下VABB禁忌證

        (1)有出血傾向、凝血機製障礙等。

        (2)合並嚴重的心腦血管、肝髒、腎髒等原發性疾病，難以耐受手術。

        (3)加壓包紮困難。

        如為靠近乳頭乳暈區皮膚的病灶及臨近乳房假體的病灶，VABB易引起皮膚及假體副損傷。另外，伴有粗大鈣化的病灶易引起旋切刀損傷。因此，對於上述情況，操作者應根據經驗嚴格選擇。

手術操作指南

1.術前準備及評估

        (1)無手術禁忌證。

        (2)影像學資料完整。

        (3)術前超聲定位。

        (4)簽署知情同意書。

2.體位選擇

        根據病灶部位以方便操作為前提，推薦選擇平臥位或45°側位。

3.操作過程

        (1)消毒：常規消毒。

        (2)定位：以無菌套罩住超聲探頭，超聲體表定位，確定探針最佳進針方向。

        (3)設備準備：準備旋切刀，並檢測負壓及傳動效果。

        (4)麻醉：選擇局部麻醉時，盡量使針體與探頭長軸平行，在病灶周圍浸潤;或直接注射在乳腺與胸大肌之間的間隙。麻醉範圍應超過旋切刀頂部位置。

        (5)置入旋切刀：在超聲引導下，將旋切刀的收集槽置於腫物下方，特別注意置入過程中收集槽應處於關閉狀態，避免對皮膚以及周圍組織產生副損傷。

        (6)活檢或切除：確認定位無誤後，調整收集槽在取樣或活檢狀態，選擇操作手柄或腳踏控製板控製設備，對病灶進行旋切，直至在超聲監控下完成既定操作。

        (7)複檢：切除操作結束時，超聲複查確保病灶無殘留。

        (8)壓迫止血：將殘腔中的殘留血抽吸幹淨，自乳腺表麵壓迫殘腔10~15 min，確認無活動性出血後，自乳腺表麵壓迫紗球，也可經切口放置引流條，或傷口置縫線，延遲打結，術畢乳腺加壓包紮，包紮時間應不少於24 h。

        (9)送檢：切除標本送病理學檢查。

4.注意事項

        4.1 切口選擇 兼顧就近及美觀原則，多發病灶應盡量減少切口。

        4.2 麻醉藥物使用 注意局麻藥物用量，利多卡因單次使用上限不超過400 mg;局部浸潤麻醉藥物中可以按照1:200 000或1:100 000比例加入鹽酸腎上腺素，以預防出血，有高血壓、心髒疾病者應慎用。

        4.3 旋切刀型號 須根據腫物大小和手術目的選擇合適型號旋切刀。

        4.4 進針深度和角度 穿刺過程中注意進針深度和角度，避免發生刺入胸腔等意外損傷。

        4.5 旋切程序 對較大病灶進行切除手術時，推薦在病灶基底部逐步作扇形、旋轉、多方位切割，使切割平麵從底部逐步上移;並且注意仔細分辨切除標本與正常腺體的區別。

        4.6 雙側乳腺病灶或多發性病灶 應考慮意外惡性腫瘤引起的汙染問題。禁止使用同一個旋切刀切除雙側乳腺病灶。

5.並發症的防範與處理

        5.1 出血：出血是VABB手術最常見的並發症。發生原因除病人自身凝血機製障礙以外，多為術後處理不佳，包括按壓時間不夠、包紮鬆脫或移位等。因此，應嚴格掌握適應證和禁忌證以減少該並發症發生。對於已經發生術後活動出血者，經壓迫無緩解應及時切開止血，並清除血腫。

        5.2 皮膚、胸壁的損傷：對於小乳房、病灶表淺或深在的病人，VABB會增加損傷皮膚和胸壁的風險。在病灶周圍與正常組織之間注射局麻藥物或生理鹽水以建立良好的組織間隙，有利於減少損傷發生。

        5.3 感染：VABB術後較少出現傷口感染。術中應注意無菌操作;一旦發生感染，則按照外科學感染處理原則處理。

        5.4 氣胸：氣胸的發生率極低。VABB操作應在超聲引導下謹慎進行。

        5.5 乳腺外觀改變：多因組織量切除過多所致，除嚴格掌握手術適應證外，病灶較為表淺時尤應注意。

        5.6 病灶殘留：對擬行切除的良性病灶，應嚴格掌握手術適應證，病灶不宜過大。術中無法確認能否切淨病灶時，可改行開放手術。

        5.7 針道腫瘤的殘留：有文獻報道經VABB確診為乳腺癌的病人，有針道殘留腫瘤細胞的可能，推薦再次手術時切除穿刺針道。

        5.8 疼痛：局部麻醉時，在麻醉藥物中加入適當比例的腎上腺素(1：100000或1：200000)可以幫助延長麻醉時間;術後疼痛逐漸加重應警惕手術區血腫的可能，應及時查看傷口給予處理。