胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)在世界範圍內發病率較高，隨著肥胖人口的增加發病率呈上升趨勢。GERD的治療一直以來都集中於應用質子泵抑製劑(proton pump inhibitors，PPIs)，抑製胃酸分泌及胃底折疊術增強胃食管連接部(gastroesophageal junction，GEJ)的解剖屏障。由於患者依從性差、膽汁反流及食管對酸、膽汁等高度敏感等因素，約40%的患者PPIs療效不佳，停藥後大約75%-90%的患者反流症狀會複發，單純應用PPIs無法解決解剖缺陷和神經肌肉方麵的缺陷，且長期應用PPIs可出現多種副作用。腹腔鏡胃底折疊術雖可以解決症狀反複發作的問題，但由於其不良反應的問題，隻有不到5%的患者接受了胃底折疊術。有研究表明，胃底折疊術的長期療效並不優於藥物治療。大約有25%-30%的GERD患者藥物治療效果不佳或不能耐受長期用藥，但又不願意接受外科手術治療。因此，目前迫切需要針對GERD的新的治療方案。內鏡下治療技術的出現，填補了這部分患者治療的空白。

GERD除傳統的藥物治療及胃底折疊術外，逐漸出現了多種替代傳統治療方法的內鏡新技術，內鏡下射頻消融(Stretta)、腔內折疊及縫合術、填充劑注射及植入治療等，現將不同內鏡下GERD治療特點綜述如下。

一、內鏡下射頻治療（Radiofrequency treatment）

射頻是指頻率在300KHz到300GHz的電磁波，利用射頻所產生的熱效應，可以對組織進行消融和切割，醫用射頻大多采用200KHz到750KHz的頻率。Stretta是目前用於治療GERD的射頻器械，所采用的頻率為465 KHz，由四通道的射頻發生器和導管係統組成。2000年由美國食品藥品管理局(the food and durg administration，FDA)批準內鏡下射頻技術Stretta用於治療GERD。內鏡下射頻治療是將Stretta射頻治療針經活檢孔道送達齒狀線附近刺入食管下端的肌層，通過熱電偶自動調節輸出能量，作用的靶組織是固有肌層，利用射頻電流造成胃食管連接處及賁門肌層局部的熱損傷而達到肌層“纖維化”目的，從而增加食管下端張力，降低組織順應性起到抗反流作用。其防反流機製主要是兩方麵：(1)通過肌層損傷導致的纖維化使組織繃緊，增加食管下括約肌(lower esophageal sphinter，LES)厚度及壓力，對餐後胃部擴張的抵抗力增加;(2)通過射頻破壞某種神經組織，減少一過性食管下括約肌鬆弛(transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)發生的次數。

Stetta用於臨床治療以來，研究證實其安全性及有效性，其中包括1篇納入18項研究的Meta分析和4篇隨機對照研究。結果顯示，射頻治療後主觀反流症狀評分及相關酸反流的客觀測量包括DeMeeter評分和食管酸暴露有顯著提高。上述結果使得Stretta技術在2013年成為美國胃腸內鏡外科醫生協會(the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES)推薦的GERD首選的內鏡下治療方式。常見的並發症包括：發熱、淺表黏膜損傷、胸痛、一過性的吞咽困難等。然而，也有嚴重並發症的個案報道，包括食管穿孔和誤吸性肺炎。

射頻治療是一種微創的內鏡下治療GERD的方法，適用於對PPIs治療有反應但不能耐受長期用藥或手術治療的患者，可有效的改善反流症狀，療效可持續較長時間，且具有較好的安全性。研究證實了Stretta射頻治療的有效性、安全性、持久性及可重複性，與其他GERD的治療方式並不衝突，甚至可在胃底折疊術失敗後進行。

Stretta可能是最為經濟的GERD內鏡下治療方式，應考慮將Stretta技術作為GERD傳統治療方式的可行補充方案或替代方案。

二、內鏡下腔內折疊及縫合技術

內鏡下腔內折疊術及縫合技術根據所用的器材不同包含多種方法。

1.內鏡下賁門縫合術（endoluminal gstroplication，ELGP）：

ELGP又稱胃鏡下縫合治療(endoscopic suturing)或內鏡下胃折疊術(endoscopic gastroplasty)，目前外文尚無統一名稱。Swain和Mills在1986年首次研製了內鏡下縫合器械，1994年Swain等首先將胃鏡下縫合治療應用於人體，經過數年觀察及器械改進逐漸應用於臨床，2001年Klipi等將其應用於治療GERD。ELGP是用Endocinch縫合係統(BARD公司，美國)安裝在胃鏡前端，於直視下在GEJ進行縫合胃壁組織形成皺褶，增加賁門附近緊張度，延長腹腔內食管的長度，有效緊縮GEJ、增強反流屏障，發揮治療作用。目前采用的縫合方式主要有2種，即沿小彎側進行的縱行縫合和沿賁門四周進行的環行縫合。ELGP的有效性及安全性在亞洲人群的研究報道比較有限。一項在日本進行的多中心前瞻性研究評估ELGP的長期和短期療效，對48例患者進行48個月的隨訪，胃灼熱症狀完全緩解率為54%-66%，藥物停用或減量率為65%-76%，沒有發生死亡及嚴重的不良事件，少數輕微的不適可自行緩解。早期研究證實了其2年內的安全性及有效性，而隨後的隨機空白對照研究結果顯示反流評分雖有改善，但食管酸暴露卻無明顯變化，其後的研究結果亦不盡如人意，BARD公司已停產該設備。

2.內鏡下全層折疊術：

內鏡下全層折疊術(endoscopic full-thickness plication)，是經食管放置 一種胃腔內折疊器，胃鏡經折疊器中央的套管孔道進入胃內，於直視下操作折疊器的鉗夾，在GEJ進行 透壁縫合，在賁門至少進行一次折疊以增強反流屏障，目的在於重建GEJ的瓣膜抗反流機製。2003年獲得FDA批準，卻在不久後由於部分設備存在問題需行外科手術回收而召回;其改良版本在2007年再次獲得FDA批準。有研究表明術後3個月反流症狀明顯緩解，5年內反流評分及PPIs依賴均有明顯改善，且無遠期並發症。與射頻治療相比，折疊術的反流症狀改善更明顯，而其他指標無明顯差異。與腹腔鏡下抗反流手術相比在減少酸反流、非酸反流以及改善反流評分方麵更有優勢，且內鏡下折疊術的並發症較少。

3.經口無切口胃底折疊術（transoralincisionless fundoplication，TIF）：

TIF是應用EsophyX設備在腔內實現胃底折疊術的特殊裝置進行治療，EsophyX在2007年獲FDA批準用於內鏡下治療GERD。由 控製手柄、可以通過內鏡的管狀複位器、位於裝置前端的可反折的鑄模器、螺旋形牽引針以及可以由複位器的側孔伸出的穿剌針和加固器組成，不經外科切口模仿抗反流的外科手術進行胃食管折疊，重建His角，減少食管裂孔疝，增加食管長度，形成單向GEJ屏障，可減少TLESR發生頻率、降低GEJ的擴張程度，有效控製反流症狀。

運用EsophyX設備可重建解剖結構，在胃食管交界處形成胃食管抗反流瓣，既可縮小裂孔疝，又增加了 LES壓力，一些臨床研究已經證實其安全性及有效性，為求盡量達到腹腔鏡下胃底折疊術的標準，設備已幾經修正，早期數據無法證實最新設備的有效性及安全性。有研究證實了該設備可有效減輕頑固性GERD患者的反流症狀。近期，有多中心前瞻性研究證實了其在3年隨訪期內獲得了穩定的症狀緩解、糜爛性食管炎的治愈和停止PPIs治療。然而，有多項研究證實其在改善食管酸暴露方麵無作用，約36%的患者在3年後需行補救性手術。

4.內鏡下胃底折疊術（medigus ultrasonic surgical endostapler，MUSE）：

MUSE是2014年獲FDA批準的新技術。MUSE係統是一種整合在內鏡上的腔內胃底折疊裝置，由內鏡、攝像頭、超聲探頭和縫合裝置組，在操作時，通過反轉鏡身，用縫合裝置夾住組織，在超聲探頭的輔助下完成縫合。在臨床前的動物實驗中均完成了滿意的部分胃底折疊，無手術操作相關的並發症發生。Zacherl等發表的多中心、前瞻性研究在69例患者中評估了這一內鏡治療方式的效果。隨訪6個月的數據顯示其應用前景良好，73%的患者GERD相關生活質量評價(GERD-health related quality of life，GERD-HRQL)改善>50%，64.6%的患者停用了PPIs，有2例出現了嚴重並發症，包括膿胸和上消化道出血。內鏡下縫合不除外損傷周圍器官組織的可能性，其有效性及持久性尚待進一步研究證實。

TIF技術包含多種設備，然而目前已有的設備均存在一些問題，如Endocinch折疊係統與外科胃底折疊術相比無明顯優勢且持久性較差，Esophyx需行補救性手術、MUSE缺乏安全性、遠期療效及預後數據等。TIF或可用於某些手術風險高需低侵襲性操作的患者，但安全性及有效性需臨床進一步驗證。

三、內鏡下填充劑注射或植入治療

內鏡注射或植入治療是胃鏡直視下通過注射針在食管遠端將一種生物可溶性惰性材料或硬化劑注射或植入至LES，增加食管下括約肌的張力，從而創造解剖性的反流屏障，達到抗反流的作用，是一種較為簡單的抗反流方法。目前報道使用的材料有膠原、硬化劑、多聚四氟乙烯(Teflon)、聚甲基丙烯酸甲 醋(polymethylmethacrylate，PMMA )，乙塊基乙烯基(Enteryx)及可膨脹的水凝膠假體，分別在下食管括約肌(或賁門)黏膜下注射以減少胃食管酸反流和GERD的症狀。該技術操作簡單，但有不少試驗證實了其安全性及有效性均較差。

Enteryx固體生物聚醋，是一種乙燦醇聚合物，由於發生嚴重的不良事件而被叫停。Fockens等發明了 “看門人”(gatekeeper)抗反流係統，是在GEJ黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體，因其有效性差、 不良事件多發而由生產商主動召回，其他製劑因缺乏研究數據而未能獲得FDA批準。PMMA製成的珠型注射劑已成功用於泌尿外科及整形外科。注射PMMA後3個月內明膠被巨噬細胞吞噬，由PMMA刺激產生的纖維和膠原組織代替。PMMA在注射前需進行皮試和明膠抗體滴度測定。Feretis等在10例難治性或PPIs依賴性GERD患者中進行了內鏡下黏膜下層PMMA植入術，有7例完全停止了藥物治療，內鏡隨訪表明部分患者的食管炎得到治愈，沒有發現肉芽腫和潰瘍形成。超聲內鏡證明所有患者的PMMA持續存在。一項小型研究證實了其治療GERD患者的有效性，隨後其研究的有效性進一步在豬模型上得到了證實，並建議優化注射技術以減少並發症，增加PMMA珠的劑量以防止移位。雖然PMMA被批準用於化妝品，但尚未獲得批準在GERD患者身上應用。

內鏡下注射用於治療GERD理論上雖然可行，但臨床研究卻發現其有效性與安全性均較差，尤其需注意誤將填充劑注射至鄰近器官如主動脈或引起鄰近器官的損傷。此外，尚不明確食管下段的被動抵抗酸反流能否真正影響TLESR或GERD，需要進一步研究該技術是否能夠用於治療GERD。

四、其他抗反流內鏡技術

隨著內鏡技術的進步，用於治療GERD的內鏡技術不斷出現，包括：內鏡下黏膜縫合術(endoscopic suturing device)、抗反流黏膜切除術(anti-reflux mucosectomy，ARMS)及令狐恩強教授首創的經 口內鏡下責門縮窄術(peroral endoscopic cardial constriction，PECC)等，近期療效顯著但處於早期研究階段，還需要大量的臨床研究證據。

1.ARMS是近期日本的學者報道了使用傳統的ESD技術進行抗反流黏膜切除術。這一技術通過在齒狀線上下進行長約3cm的新月形黏膜切除，其中切除食管側1cm、胃側2cm，利用術後瘢痕狹窄重塑抗反流屏障。一項研究納入了10例接受ARMS術的患者，結果顯示患者GERD症狀顯著改善，其中2例行環周切除的患者需要球囊擴張來改善遠端食管狹窄所帶來的症狀，所有患者均在術後停用了PPIs。

2.PECC是令狐恩強教授首創的治療GERD的新技術，是將套紮器安裝於胃鏡前端，直視下於齒狀線上方大彎及小彎側吸引套紮黏膜及黏膜下部分肌層形成皺褶，增加賁門口附近緊張度以減輕反流。研究顯示，GERD患者PECC治療後症狀明顯改善，停用抑酸藥或藥量減少，酸反流持續時間及反流次數明顯減少，生活質量明顯改善，胃鏡所見食管糜爛減輕或愈合。無操作相關的嚴重並發症發生，僅有少量出血及胸骨後輕微疼痛，但發生率低、恢複快，說明該方法是安全的。

盡管上述探索性的研究顯示是有前景的內鏡治療技術，但仍需大樣本和長期隨訪來證實這些術式的效果。另外，術後狹窄所致的吞咽困難也將影響ARMS技術的推廣。

五、結論

GERD患者除傳統手術治療外，尚有低侵入性治療方法可供選擇。GERD內鏡下治療方式中的Stretta射頻消融技術，已有多項研究證實了有效性及安全性;內鏡下折疊術或縫合術操作複雜，且研究結果不理想;內鏡下注射技術的安全性及有效性均較差。抗反流黏膜切除及內鏡下賁門縮窄術缺乏長期療效觀察，還需臨床進一步研究。隨著內鏡技術的不斷進步，需要進一步研究來明確適合特定患者的治療方式。

文獻來源：中華胃腸內鏡電子雜誌，2017，4(1)：36-40