今年5月31日至6月3日，2008年歐洲麻醉學會年會（ESA2008）在美麗的童話世界――丹麥哥本哈根市舉行。與會的各國專家學者就麻醉、危重病醫學、疼痛診療等各領域的基礎與臨床研究前沿最新成果進行了廣泛的學術交流。大會共組織了41場知識更新講座，188場專題講座。來自國內的近百位麻醉界同仁參加了此次盛會。國內參會專家與廠商逐漸增多，顯示了中國麻醉學界努力邁向歐洲、融入世界的堅定步伐。在本期E4 ~ E6 版，我們邀請四川大學華西醫院麻醉專家鄧碩曾等向讀者簡要介紹部分會議內容。

建立麻醉管理程序 降低圍術期並發症與死亡率

提高麻醉管理水平，降低並發症與死亡率

　　丹麥哥本哈根大學矯形外科中心彼澤森（Pedersen）在本次會議上報告，建立良好的麻醉管理程序，有利於減少病人手術後並發症發生率，降低死亡率。

圍術期並發症發生率與死亡率

　　麻醉和術後並發症會影響10%～20%的病人。但麻醉是安全的，因為圍術期嚴重的不良轉歸（昏迷或死亡）很少與麻醉直接相關。在過去20年中，麻醉相關死亡率大約為0.05～10.00/1萬例。但是麻醉怎樣影響圍術期並發症發生率與死亡率（morbidty和 mortality，即“雙M”）仍難以預計。因為麻醉管理涉及麵廣，影響因素多，麻醉管理對圍術期“雙M”的影響，隻有通過相關的危險因素進行研究和評定。

　　圍術期總危險性（T）是內科危險性（M），外科危險性（S）和麻醉造成的危險（AC）及麻醉內在危險性（A）的總和，其公式為T=M+S+（AC+A）。有學者通過對比2002年與1954年圍術期的死亡率，發現內科和外科的危險性在上升，而麻醉的危險性有所下降。因此M>S>(AC+A)，但總危險性沒有明顯下降，因此要降低圍術期的“雙M”，必須降低內科和外科的危險性。

　　2005年阿爾布斯完成了一項病例對照研究。該研究共納入869483例病人，研究者對其中年齡、性別相匹配的807例病人和883例對照者進行了分析。結果表明，術後24小時死亡人數為8.8/1萬例。

　　阿爾布斯發現，做好下列麻醉管理工作，可明顯降低雙M危險：（1）有設備檢查方案[比值比（OR） 0.64]；（2） 有檢查設備的記錄（OR 0.61）；(3) 有直接負責的麻醉醫師（OR 0.46）；(4) 麻醉中不更換麻醉醫師（OR 0.44）；(5)有全日工作的麻醉護士（OR 0.41）；(6)病人蘇醒時有兩名麻醉人員在場（OR 0.69）；(7)對麻醉進行拮抗（肌鬆劑拮抗 OR 0.10 ，肌鬆劑拮抗加阿片類藥 OR 0.29）。

　　雖然麻醉相關死亡率的流行病學調查存在許多困難，但學者們一致認為至少1/3～1/2病人的死亡是可以避免的。因此提高麻醉管理水平，對病人的轉歸會產生有益影響。措施包括（1）麻醉前要按檢查表對設備作檢查；（2）麻醉中不要更換麻醉醫師；（3）緊急情況應有其他麻醉醫師協助搶救，尤其是麻醉蘇醒期；（4）使用肌鬆劑要常規拮抗；（5）術後用局麻藥或阿片類藥聯合止痛等。（鄧碩曾）

小兒圍術期的液體治療

　　法國巴黎阿爾芒（Armand Trousseau）醫院麻醉科繆拉（Murat）醫師在報告中，綜述了小兒圍術期的補液問題，以及如何防止術後高血糖和低血鈉的發生。

液體維持量

　　液體治療的目的，主要是維持個體24小時內正常細胞內外液所需的液體量和電解質。1957年，霍利迪（Holliday）等提出，小兒每小時液體維持量的“4～2～1”規則，即小兒體重<10 kg者為4 ml/kg，10～20 kg者為40 ml +2 ml/kg，>20 kg者為60 ml+1 ml/kg。同時還計算出鈉和鉀離子的每天需要量分別為3 mmol/kg和2 mmol/kg。此外，大手術後液體需要量也需要重新評估。

術前液體丟失量的評估

　　1． 術前禁食 術前禁食已成為擇期手術常規，但新的研究發現，長時間禁食不能減少麻醉中的誤吸風險，而縮短禁食時間可增加病人的舒適度和水合，這對嬰幼兒尤為重要。有證據表明，術前2小時之前攝入透明液體不影響麻醉誘導時胃內容量和pH值。指南規定術前4小時禁食母乳及配方乳，術前6小時禁食易消化食物。

　　2． 脫水問題 嘔吐、腹瀉和發熱都會引起脫水。監測尿量是評估和處理脫水的重要手段。某些疾病情況（如腸梗阻），液體會向非功能的間質腔隙“第三間隙”轉移，使心血管內液體量減少。因此，恢複血管內容量才能維持心血管係統穩定，使器官灌注及組織充分氧合。

術中液體管理

　　1． 術中液體量 術中液體治療的目的是提供基礎代謝需要量，補償術前禁食的缺失量和術野丟失。1986年貝裏（Berry）根據患兒年齡和手術創傷的大小，簡化了輸液指南：第1小時，3歲以下給25 ml/kg，4歲以上給15 ml/kg，1小時後維持量為4 ml/（kg・h），同時加手術創傷丟失量：輕度傷6 ml/（kg・h），中度傷8 ml/（kg・h），重度傷10 ml/（kg・h）。

　　“第三間隙”丟失量變異很大，小手術為1 ml/（kg・h），大的腹部手術如早產兒壞死性結腸炎可達50 ml/（kg・h）。患兒越小，細胞外液丟失的相對比例越大，因為新生兒細胞外液占體重的45%，1歲占30%，而成人占20%。“第三間隙”的丟失應當用晶體液（生理鹽水或乳酸林格液）補充。乳酸林格液可能是大手術最好的晶體液。

　　2． 避免高血糖症 近20年有學者重新評估了術中常規給予葡萄糖的必要性，認為雖然給糖可以防止低血糖引起的腦損傷，但卻低估了高血糖的風險。有研究表明，盡管術前禁食，患兒發生低血糖的風險仍較低，提示大多數患兒圍術期沒有必要給糖，也無需監測血糖。相反，高血糖會引起滲透性利尿、脫水和電解質紊亂。動物實驗證明，高血糖可以增加低氧性腦缺血或脊髓損傷的風險。在嬰兒深低溫心髒停跳手術中，高血糖會合並術後神經損害，故應當避免。

　　3． 等張溶液的選擇 有研究表明，術中應當輸用等張溶液。5%（D5%）和2.5%（D2.5%）葡萄糖都會使術後病人早期出現高血糖。有研究者比較了幾種不同的液體，包括乳酸林格液（LR）與D5各半的混合液、單純LR和1%葡萄糖的LR液（LRD1）。結果顯示，輸用後兩種液體的患兒，血糖和血鈉均在正常範圍。

　　4． 術中液體治療指南 在多數手術中4～5歲小兒應常規給予無糖等張溶液。嬰幼兒應避免使用D5，但可用含D1或D2的LR液。葡萄糖的輸液速率以120～130 mg/（kg・h）為宜，即可維持血糖在可接受水平，又可防止脂肪代謝。

術後液體治療

　　1． 防止術後低鈉血症

　　多數兒科病人術後3小時開始進水，但早期口服液體可能發生惡心嘔吐，因而近來有人主張小兒門診手術後不要飲水，術中多給予一些晶體液可以降低麻醉後嘔吐發生率。

　　低鈉血症是術後最常見的電解質紊亂，嚴重的低鈉血症（<120～125 mmol/L）可致短暫或永久性的腦損傷。多數患兒術後低鈉是因為術中輸注低張液體，使機體排水能力受損。其他原因還有腎上腺功能不全和抗利尿激素（ADH）分泌增加等。低血容量、應激反應、疼痛或硬腦膜牽拉常使術後ADH增加，ADH分泌和低張液體均可加重低鈉血症。嚴重低鈉血症加速腦水腫，使患兒意識喪失，失去定向力和嘔吐，嚴重者可發生抽搐，這時應輸注高滲鹽水使血清鈉升至125 mmol/L以上。對血容量正常或過剩的患兒可應用利尿劑。

　　2． 術後液體治療指南

　　（1）及時糾正低血容量。

　　（2）對有大量分泌ADH風險的患兒，術後第一天液體維持量要減少1/3，但要保持正常血容量。

　　（3）急症患兒每天至少檢測血鈉和血糖一次，隱性補液（如用於稀釋抗生素或鎮痛藥的液體）應計算在內。藥物應盡可能用生理鹽水稀釋，以避免非電解質液大量進入體內，尤其是嬰兒。

　　（4）對病情不穩定的患兒液體治療應個體化。

　　（駱麗慧 鄧碩曾）