【病史簡介】 患者女，33歲，因“發作性血壓升高、出冷汗”1個月就診於本院。患者症狀發作時血壓最高達180/110 mmHg，伴出冷汗、心悸、氣短；平均2 ~ 3日發作1次，每次持續5 ~ 20 分鍾緩解。緩解期患者無症狀，血壓正常，自發病以來體重下降5 kg。

　　初看似嗜鉻細胞瘤

　　患者為青年女性，亞急性病程，發作時陣發性血壓升高，伴有軀體症狀，發作間歇無不適。上述臨床表現使人容易想到嗜鉻細胞瘤。其他可引起發作性症狀的疾病尚有癲癇、哮喘、心律失常、急性冠脈綜合征、甲亢、酒精或毒品戒斷等。上述疾病也可引起反射性血壓改變。

　　患者每次發作症狀均迅速達峰，而後很快緩解。發作中患者神誌清，無抽搐、二便失禁等。患者否認高血壓、糖尿病、高血脂及心髒病史，無煙酒嗜好，否認服用違禁藥物或毒品史；否認類似疾病家族史；在外企工作，自訴平時精神壓力較大。

　　患者的病史不支持癲癇、冠心病和戒斷綜合征。患者的職業特點提示心理因素可能在發病中起一定作用，但首先必須除外器質性疾病。查體須注意甲狀腺、心肺及神經係統有無異常體征。腹部觸診應注意有無包塊，但不可過於用力，以免誘發嗜鉻細胞瘤大量釋放兒茶酚胺。

　　入院後症狀發作時體檢：體溫36.1℃，脈搏115次/分，呼吸28次/分，血壓165/95 mmHg。 身高162 cm，體重54 kg。淺表淋巴結無腫大。甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。除心率增快外心肺無異常。腹軟，無壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。神經係統檢查無異常。

　　患者發作時血壓升高，呼吸頻率和心率均增快。甲狀腺未見異常體征，須查甲功進一步除外甲亢。雙肺未聞及哮鳴音，不支持哮喘。下一步應在患者症狀發作時查心電圖，排除心律失常和心肌缺血；同時完善實驗室檢查，重點是腎功、電解質和血糖。

　　血白細胞 12.3×109/L，中性71%，血紅蛋白152 g/L，血小板297×109/L。尿常規（-）。肝功（-），血鈉138 mmol/L，鉀3.3 mmol/L，氯98 mmol/L，碳酸氫根23.6 mmol/L，血糖 4.2 μmol/L，肌酐55 μmol/L，尿素氮4.1 mmol/L。發作時動脈血氣（呼吸空氣）：pH 7.52, 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 27.8 mmHg, 動脈血氧分壓（PaO2）85 mmHg。心髒超聲正常。發作時心電圖：竇性心動過速。

　　仔細觀察疑心理因素起作用

　　患者青年女性，無冠心病危險因素，心髒超聲和心電圖基本正常，心髒疾病可能性不大。存在高血壓合並低鉀血症，似乎支持內分泌性高血壓（嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、原發性醛固酮增多症等）。但仔細觀察患者，發現其發作時焦慮不安，除血壓和心率變化外，呼吸頻率也明顯增快，數分鍾後出現肢端麻木，患者因此更加緊張，血壓迅速升高。發作時查血氣為呼吸性堿中毒，因此麻木和低鉀可用過度通氣解釋。發作間期血壓和血鉀正常也支持這一判斷。以上發現提示心理因素對病情有重要影響，但器質性疾病也可造成心理問題（如焦慮、抑鬱等），甚至與心理疾病並存，因此仍應排除嗜鉻細胞瘤等器質性疾病。

　　查遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.35 ng/L（1.80 ~ 4.10 ng/L），遊離甲狀腺素（FT4）1.58 ng/L（0.81 ~ 1.89 ng/L），促甲狀腺素激素（TSH）0.75 mU/L（0.38 ~ 4.34 mU/L）。發作時24小時尿兒茶酚胺：去甲腎上腺素20.93 μg（16.69 ~ 40.65 μg），腎上腺素3.46 μg（1.74 ~ 6.42 μg），多巴胺272.8 μg（120.93 ~ 330.59 μg）。血清總皮質醇212.9 μg/L（40 ~ 223 μg/L），促腎上腺皮質激素（ACTH）17.6 ng/L（0 ~ 46 ng/L）。醛固酮臥位94.2 ng/L（48.5 ~ 123.5 ng/L），立位171.0 ng/L（63 ~ 239 ng/L）。

　　腎上腺CT：左腎上腺2 cm大小結節，密度均勻，平掃CT值約為-7.4HU；增強後周邊強化，內部強化不明顯（圖1，2）。

圖1 平掃CT見左腎上腺結節(箭頭)

圖2 增強三維重建CT見左腎上腺結節與胃關係密切(箭頭)

　　

　　圖3 飲水後超聲檢查見憩室(D) (箭頭)與胃(ST)相連

　　發現腎上腺結節，良性？惡性？

　　雖然患者各激素水平正常，但CT發現單側腎上腺結節，需進一步評價。首先須確定結節的良惡性，其次應判斷有無內分泌功能。結節大小對於判斷良惡性有重要意義，小於4 cm的結節中腎上腺皮質癌僅占2%。轉移癌僅占腎上腺結節的2.5%，且多有原發腫瘤的表現。CT值也有一定的鑒別意義，CT值在10 HU以下的結節通常為皮質腺瘤，而CT值10 HU以上須考慮嗜鉻細胞瘤、血腫及惡性腫瘤。本例腎上腺結節僅2 cm，CT值-7.4 HU，無其他部位惡性腫瘤的證據，可基本排除惡性病變。

　　結節與胃相連通？

　　由於患者的各項激素測定均正常，功能性結節可能性也不大。仔細閱讀三維重建CT片，發現該結節與胃體部相連（圖2），應考慮有無胃憩室的可能。同時須行奧曲肽受體顯像，以進一步排除腎上腺外嗜鉻細胞瘤。

　　锝（99mTc）- 奧锝曲肽受體顯像（-）。腎上腺超聲（圖3）：左腎上腺有2.3 cm × 1.8 cm低回聲區；囑患者飲水後複查，見液體進入該低回聲區，內見翻滾點狀低回聲，與胃部完全相連。遂確診該“腎上腺結節”實為胃憩室。

　　很多腎上腺鄰近髒器的病變或解剖變異可造成腎上腺結節的假象，被稱為假腫瘤（pseudotumor），分析腎上腺病變時應予關注。右側腎上腺假腫瘤可見於肝髒異常分葉、肝尾葉占位、十二指腸或結腸腸袢；左側可見於胃憩室、脾髒異常分葉、脾血管、胰尾占位或位置異常。腎周脂肪、膈肌增厚和其他腹膜後腫瘤造成的腎上腺假腫瘤可見於雙側。仔細分析腎上腺結節與鄰近髒器的關係，適時行三維CT或MRI檢查有助於鑒別診斷。

　　陣發性高血壓如何解釋？

　　本例經超聲檢查證實為胃憩室，奧曲肽受體顯像也為陰性，至此所有內分泌檢查均正常，終於除外了包括嗜鉻細胞瘤在內的內分泌性高血壓。既然血壓變化無法用器質性疾病來解釋，那麼患者陣發性高血壓的原因何在呢？

　　內分泌科會診認為可排除內分泌疾病所致高血壓。心理醫學科會診，認為本例每次發作均有較強情緒色彩，有明顯恐懼和不適，症狀累及多個係統，發作突然，緩解迅速。起病前患者因工作壓力大而長期失眠，有焦慮表現。參照DSM-Ⅳ診斷標準，本例符合驚恐發作（PA）。予患者心理指導及口服勞拉西泮治療後，病情明顯好轉，隨訪3個月症狀基本消失。

　　最終診斷：驚恐發作（PA），胃憩室。

　　經過詳盡的輔助檢查和仔細的病史詢問，終於明確診斷為PA，給予針對性治療後奏效。PA並非罕見疾病，國外社區患病率為1% ~ 3%，占初級醫療機構就診量的3% ~ 8%。發病年齡有15 ~ 18歲和35歲兩個高峰，男女比例為1:2。約80%PA患者有明顯的軀體症狀，其與自主神經係統失調有關，可累及各個係統，如手抖、出汗、胸悶、心悸、氣短、惡心、頭暈、肢體麻木等。該病的特點是起病急，數秒鍾至數分鍾內症狀即可達峰。

　　PA患者常因軀體症狀就診於綜合醫院，非心理科醫生應對該病有所了解，否則容易過度檢查，不僅浪費醫療資源，還增加患者痛苦。以急性軀體症狀來診的年輕患者，若症狀累及多個係統，病情反複發作，客觀檢查陰性，既往有心理應激病史，應考慮PA並及時請心理科會診。

　　點 評

　　本例臨床表現很像嗜鉻細胞瘤的患者，經過細致的病史詢問和嚴密的客觀檢查，抽絲剝繭般逐一排除了器質性疾病，最終確診為PA。這提示我們，對於疾病的診斷，不能滿足於表麵現象，隻有通過縝密的細節求證和分析，努力獲取高質量的可靠信息，才能做出可靠的診斷。（朱峰）