本期關注

　　老年患者在急性心梗後應用雙重抗血小板藥物出現消化道大出血並不少見。如何平衡抗血小板與出血的關係？本文介紹了最新觀點。通過更詳實的病史采集和更全麵的評估，多學科合作，個體化用藥，是我們目前能做到的最好方法。　――北京協和醫院劉曉紅

　　病曆摘要

　　現病史 患者男性，82歲，因“胸悶近2個月，黑便5周伴頭暈”於2010年10月29日入老年示範病房。

　　患者近2個月反複出現胸悶、胃灼熱，7周前外院就診，心電圖（ECG）、心肌酶譜提示“下後壁心肌梗死”，急診冠脈造影提示三支病變，接受紫杉醇藥物洗脫支架（3枚）置入術。當時血紅蛋白（Hb）124 g/L，便潛血（-）。術後服用氯吡格雷75 mg/d， 阿司匹林 0.1 g/d。5周前開始排成形黑便1周，2~3次/d，無腹痛、頭暈、心悸。4周前外院術後隨診結果：Hb 84 g/L、便潛血（+）、血清鐵蛋白17.8 ng/ml，血清鐵3.11μmol/L，治療藥物被調整為阿司匹林0.1 g/隔日，氯吡格雷75 mg/d。2周前複查結果：Hb 89 g/L。4天前患者自覺腹部不適，排黑便1次，約500 g，伴極度乏力，體位變化時頭暈，外院急診顯示Hb 58 g/L，遂停藥，禁食水，輸紅細胞400 ml，複查Hb 70 g/L，未再排便。為進一步診治入我科。

　　既往史 糖尿病10年，口服降糖藥控製血糖滿意。否認消化性潰瘍、腹痛、大便習慣改變，否認高血壓病、高血脂和腦血管病。 入院查體 BP 100/60 mmHg，HR 90次/min，貧血貌。心髒未聞雜音，雙肺呼吸音清。腹軟無壓痛，肝脾未觸及。肢體活動無障礙，病理征陰性。四肢動脈搏動對稱可及。下肢無水腫。

　　老年情況 認知能力：時間空間定向力、計算能力、記憶力正常，言語對答切題。聽力：左耳聽力減低。視力：基本正常。進食：無嗆咳。跌倒史：無。尿、便失禁：無。便秘：無。睡眠：良好。平時功能狀態（2周前）：乏力，可自行進食，如廁、洗澡、穿衣須輔助。入院時功能狀態：自理。營養風險：間斷禁食。譫妄風險：無。

　　診療經過及討論

　　Step 1

　　患者入院診斷：上消化道出血，原因待查；冠狀動脈粥樣硬化性心髒病， 急性下後壁心肌梗死 3支病變，冠脈支架置入術（PCI）後; 2型糖尿病，脂肪肝。

　　有關PCI術後抗血小板治療的指南更新速度非常快，2005年美國心髒病學會/美國心髒學會（ACC/AHA）指南推薦，裸金屬支架置入後阿司匹林325 mg/d至少應用30天，西羅莫司洗脫支架置入術後至少應用3個月，紫杉醇洗脫支架置入術後至少應用6個月，並且在PCI後聯用氯吡格雷至少6個月。

　　2006年，美國食品與藥品管理局（FDA）建議，藥物洗脫支架置入後聯用氯吡格雷和阿司匹林至少12個月。

　　2007年ACC/AHA/美國外科醫師學會（ACS）聯合公布的指南強調，若藥物洗脫支架置入後氯吡格雷應用時間不足12個月，則可能增加支架內血栓風險，提示臨床醫師在支架置入前應該充分評估患者對雙聯抗血小板治療的耐受性和並發症發生風險。對於不能堅持接受雙聯抗血小板治療、有高出血風險或在未來12個月中可能接受外科手術須停用抗血小板治療的患者，醫師應該選用裸金屬支架而不是藥物洗脫支架。裸金屬支架置入術後的雙聯抗血小板時間為30天。

　　對於本例老年患者，雖無明確出血風險疾病史，但長期應用雙聯抗血小板藥物的出血風險仍高於年齡≤65歲人群，且一旦發生消化道出血，6個月內停用抗血小板藥物所帶來的支架內再狹窄風險亦隨之升高，可能將治療帶入進退兩難的境地。因此，高齡患者是否一定選用藥物洗脫支架，或許心內科醫師在行PCI前應進行更全麵的評估。

　　Step 2

　　患者停用抗血小板藥物3天後，無胸痛發作，心電圖及心肌酶水平均正常。臨床醫師先行內鏡檢查，以明確消化道出血原因。入院次日內鏡檢查示：十二指腸球部對吻潰瘍（愈合期），快速尿素酶試驗陰性，幽門螺杆菌檢測（WS銀染）陰性，Hb 83 g/L。

　　PCI術後過早停用抗血小板治療是早期支架內血栓形成的最強獨立預測因素，患者發生嚴重消化道出血時，雙聯抗血小板治療（DAPT，阿司匹林+氯吡格雷）可停用24小時，醫生可在這段時間內評估持續性出血風險，根據消化道損傷程度，製定新用藥方案。

　　患者在出血1~2天內可重新服用氯吡格雷，1~2周內可服用阿司匹林。早期行內鏡檢查和治療可降低再出血、輸血及外科手術風險，在無進行性心肌缺血或心衰相關的低血氧飽和度的前提下，醫生應在出血24小時內進行急診內鏡檢查，采用羅考爾評分（Rockall）係統指導治療：①分值<5分（出血低危組），繼續DAPT；②分值≥5分（出血高危組），停用阿司匹林，繼續服用氯吡格雷，2周內重新開始阿司匹林治療；③對持續性出血者，停止DAPT，每日評估出血風險，盡量1~2周內重新開始氯吡格雷治療。

　　患者內鏡檢查顯示十二指腸球部多發潰瘍，Rockall評分為5分（年齡>80歲，有明確缺血性心髒病及潰瘍病變，無休克及活動性出血），阿司匹林對消化道黏膜有直接損傷，而氯吡格雷延緩潰瘍愈合，在阿司匹林所致潰瘍尚未愈合前換用氯吡格雷仍存在安全性問題，可能引起潰瘍遷延不愈，但是支架的再狹窄同樣值得重視，否則前功盡棄。

　　Step 3

　　患者恢複氯吡格雷抗血小板治療，加用雷貝拉唑10 mg 每日2次，吉法酯100 mg 每日2次，治療目標是Hb≥90 g/L，因血源緊張，采用吸氧、飲食和補鐵治療。

　　患者在外院出現消化道出血後未用質子泵抑製劑（PPI），可能是考慮到PPI與氯吡格雷間的藥物相互作用，減弱抗血小板作用。2009年，普遍認為，PPI可減低抗血小板藥物作用，因而增加血栓形成風險。最近來自美國心血管介入會議及2010年最新研究（CURRUNT-OASIS7）結果表明，使用加倍劑量氯吡格雷的患者無論是否加用雷貝拉唑，均顯著獲益，兩組結果無差別。主流意見是推薦使用PPI，但須隨診檢測。

　　另外，藥物代謝酶CYP2C19的基因多態性發生率有人種差異，白人約30%，黑人約40%，東亞人約55%。在氯吡格雷治療者中，攜帶功能降低CYP2C19等位基因的患者，血漿氯吡格雷活性代謝產物水平和血小板抑製作用顯著降低，主要不良心血管事件發生率升高。雖然通過檢測基因多態性，可識別出這些患者，但在實際操作中仍存在很大困難，難以廣泛應用於臨床。因此，在現階段臨床工作中，識別出血高危因素就顯得尤為重要，出血高危因素包括年齡>65歲、有潰瘍或消化道出血史、幽門螺杆菌感染、阿司匹林劑量較大或接受DAPT、合用抗凝藥或非類固醇類抗炎藥（NSAID）等，應積極處理可糾正因素。在患者使用抗血小板藥物（即使小劑量）期間，須監測消化道出血情況：①患者觀察便色；②檢查便潛血，建議每次複診時檢查；③檢測血常規，每月1次。必要時行內鏡檢查，以便及時診治。

　　Step 4

　　患者在重新加用氯吡格雷５天後複查血小板聚集率為60%，與心內科商議後，加用西洛他唑50 mg 每日2次，增加抗血小板療效。1周後複查血小板聚集率為29%。住院10天出院，複查Hb 89 g/L， 心髒彩超：左室後壁基部局限性運動減弱，左室射血分數67%，左室鬆弛功能減低。

　　根據阻斷血小板聚集的途徑不同，抗血小板藥物分為三類，即水楊酸類、噻吩吡啶類和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

　　一些小規模研究證實，擇期PCI後的患者應用選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑製劑西洛他唑有效，與二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑的療效和安全相似。因此，本患者在單用氯吡格雷複查血小板聚集率不達標的情況下，加用西洛他唑，達到了有效抑製血小板聚集的目的，藥物調整後需要長期隨訪。[3011401]