小腸出血並不常見，約占全部消化道出血病例的5%~10%。近年來，隨著膠囊內鏡、小腸鏡及放射影像等小腸檢查成像技術的出現及運用推廣，大多數患者的出血原因可以被明確診斷。因此，越來越多的學者傾向於用更為明確的“小腸出血(SBB)”來取代此前定位不夠明晰的“不明原因消化道出血(OGIB)”。SBB具體可以區分為：顯性小腸出血，指患者存在黑便或便血，同時檢出出血病灶;以及隱性小腸出血，指患者存在缺鐵性貧血，有/或者沒有糞隱血陽性，同時檢出小腸出血病灶。此外，將“不明原因消化道出血”僅用於定義經消化道全程檢查等仍然無法定位出血部位的病例，可能包括小腸以外來源的出血。近期，《美國胃腸病學雜誌》(AmJGastroenterol)刊出的美國胃腸病學院(ACG)製訂的小腸出血診治臨床指南，詳述了小腸出血的定義、流行病學特征、病因、診斷及治療方法等，本文擬帶領讀者進行重點內容的相關回顧。
指南推薦意見
小腸出血的內鏡檢查流程及推薦等級
1.對於反複嘔血、黑便或既往檢查不完善的患者，可以考慮行第二次胃鏡檢查(推薦級別：強，證據水平：低)。
2.對於反複便血或者臨床證據提示下消化道出血的患者，可以考慮行第二次結腸鏡檢查(推薦級別：有條件推薦，證據水平：極低)。
3.如果兩次檢查都正常，下一步應該行小腸檢查(推薦級別：強，證據水平：中等)。
4.可以考慮推進式小腸鏡作為懷疑小腸出血患者的二線檢查方案(推薦級別：有條件推薦，證據水平：中等)。
5.膠囊內鏡(CE)應視為上下消化道檢查陰性、懷疑小腸出血患者的首選檢查方式(推薦級別：強，證據水平：中等)。
6.由於膠囊內鏡在十二指腸和近端空腸處病變的檢出率較低，因此當懷疑此處病變時，推薦行推進式小腸鏡檢查(推薦級別：強，證據水平：極低)。
7.如果臨床證據提示小腸病變，推薦行對接小腸鏡檢查全小腸(推薦級別：強，證據水平：中等)。
8.多種器械輔助式小腸鏡(包括雙氣囊內鏡、單氣囊內鏡及螺旋外套管式小腸鏡，下文統稱“小腸鏡”)檢查的診斷率類似，均可用於小腸疾病的診斷(推薦級別：強，證據水平：高)。
9.術中小腸鏡檢出率高，但屬有創診治方法，應限製在無法行小腸鏡檢查的患者中使用，例如患者有手術史及腸道黏連(推薦級別：強，證據水平：低)。
10.膠囊內鏡檢查應先於小腸鏡進行，以提高診斷率。優先行小腸鏡檢查一般用於大量出血或存在膠囊內鏡檢查禁忌的患者(推薦級別：強，證據水平：高)。
小腸出血的治療方案及推薦等級
1.對經膠囊內鏡或小腸鏡發現活動性出血灶，且同時存在進行性貧血加重或活動性出血的患者，應采取內鏡下止血治療(推薦級別：強，證據水平：極低)。
2.對疑似小腸出血但經小腸檢查結果陰性的患者，建議以保守治療為主，可根據缺鐵性貧血的程度予口服或靜脈補鐵。此種情況下，膠囊內鏡發現的小血管性病灶可以暫不處理(推薦級別：強，證據水平：極低)。
3.如果上述患者出現持續性出血及進行性貧血加重，推薦采取進一步診斷措施，包括重複上、下消化道胃腸鏡檢查、膠囊內鏡和(或)小腸鏡檢查、CT或MRI血管造影等(推薦級別：強，證據水平：極低)。
4.如果存在持續性或複發性出血，或無法定位出血病灶，則推薦補鐵治療、生長抑素或抗血管生成藥物(沙利度胺)治療(推薦級別：強，證據水平：中等)。
5.不推薦對小腸出血患者行抗凝和(或)抗血小板治療(推薦級別：有條件推薦，證據水平：極低)。
6.外科手術幹預對於急性大量小腸出血可能有效;如果能在術前明確甚而標記出血部位，則有利於提高手術治療的有效率(推薦級別：強，證據水平：極低)。
7.推薦手術幹預過程中予術中小腸鏡檢查，以利於定位出血部位，必要時可直接進行內鏡下止血治療(推薦級別：有條件推薦，證據水平：低)。
8.對存在進行性出血的海德(Heyde)綜合征患者，推薦行主動脈瓣膜置換術(推薦級別：有條件推薦，證據水平：中等)。
9.對反複發作的小腸出血患者，具體的內鏡下治療應根據患者臨床病程及治療應答情況綜合決定(推薦級別：有條件推薦，證據水平：中等)。
解讀
明確小腸出血定義和原因
指南複習了該領域相關文獻，重新明確了小腸出血的定義。與之同時，指南對小腸出血各種診斷方法的選擇，包括膠囊內鏡、推進式/器械輔助式小腸鏡及橫斷麵成像(CT小腸造影、磁共振小腸造影)、血管造影、核素掃描等影像學技術進行了詳細闡述;並明確指出血管畸形是小腸出血的最常見原因。
胃腸道血管畸形(GIVM)包括血管擴張症、血管發育不良、動靜脈畸形等，是一種可累及整個消化道的出血性疾病，多源於小腸，且病變隱匿常為多發，為長期以來臨床診治中的一大難點。
導致GIVM患者反複出血的危險因素包括病灶數量、高齡、存在並發疾病及抗凝治療等。
早期診斷小腸出血成為可能
在小腸出血早期診斷方麵，傳統檢查手段敏感性和特異性低，對檢查時機要求嚴格，定位不精確。普通影像學及內鏡檢查很難在早期發現這些病灶，隻有在嚴重反複出血或有並發症(如貧血或休克)時才得以被發現，或者是病灶具有繼出血後“消失”的特點，導致出血後檢查結果為陰性。
由於出血部位位於小腸，一度成為傳統內鏡檢查的盲區，影響了小腸GIVM的診斷。膠囊內鏡及器械輔助式小腸鏡的問世，使得早期診斷小腸GIVM成為可能。
小腸出血治療新趨勢
此外，指南重點分析了對小腸血管病變的合理治療。幹預性治療措施(如內鏡下治療、放射介入治療或手術治療)對部分伴活動性出血的GIVM患者可暫時起到止血作用，但因病灶通常為多發、隱匿，且易於再生，因此物理幹預性方法根本無法對病灶徹底根治，術後複發率很高。另外，對於某些複雜病例(伴有嚴重器質性疾病)，這些幹預性治療所存在的風險有可能高於常規內科保守治療。
在藥物治療方麵，該指南首先否定了激素對小腸血管病變出血的有效性，認為生長抑素類似物具有一定療效，然而，其最佳劑量及療程尚需進一步高質量隨機對照研究(RCT)的證實。
該指南首次提出經高質量隨機對照研究證實抗血管生成藥物沙利度胺對胃腸道血管病變所致反複出血患者具有很好的長期療效，其作用機製可能與抑製血管內皮生長因子(VEGF)相關。為臨床診治小腸出血提供了明確方向。
