吳炅 教授

        對側乳房預防性切除與乳房重建

        對側乳房預防性切除(contralateralprophylactic mastectomy， CPM)近年來增長迅速，是乳腺外科領域的一個重要變化。在美國，2006 年 CPM僅占全乳切除總數的10%～15%; 而至2014年，超過25%的乳腺癌患者接受了CPM， 達到所有全乳切除患者的半數以上。但是，CPM 的合理性一直頗受爭議。理論上，CPM 適用於對側乳腺癌的高危人群，包括： BRCA1 或 BRCA2 突變、 其他致病性突變基因攜帶者、部分一級親屬罹患乳腺癌和年輕三陰性乳腺癌患者。然而實際上，大多接受 CPM 的患者不具備這些特征，而是源於對疾病複發的恐懼和媒體宣傳的影響 ，希望手術 更加激進徹底。因此，隻有部分研究顯示 CPM 可以改善年輕三陰性患者的無疾病生存(DFS)，而大部分研究並有顯 示 出CPM 和 DFS 的密切關聯， 也沒有總生存(OS)的獲益。約有 90%接受 CPM 的患者會選擇雙側乳房重建。由於雙側假體重建可以達到良好的對稱性， 技術難度較自體組織重建低， 成為絕大多數患者的選擇， 甚至部分患者是為了達到雙側假體重建的對稱性而選擇進行 CPM。

        對於CPM 術後的假體乳房重建，保留乳頭乳暈的全乳切除(nipple-sparingmastectomy， NSM)是常用的全乳切除技術。與傳統的乳房全切相比， NSM 可以保留患者乳房皮膚與乳頭乳暈，重建效果更加理想。有學者質疑，保留乳頭乳暈對於 BRCA 突變的高危患者仍有發生乳腺癌的風險。但多項研究顯示，乳頭乳暈後方的腺體組織極少， 一些 NSM 手術也將乳頭內導管組織剜除; 即使對於BRCA 突變者， 腫瘤累及乳頭或繼發腫瘤的概率極低， 與傳統的乳房全切相似，而 NSM 的美容效果和患者滿意度普遍較高。NSM 的主要並發症是乳頭壞死，其發生率在 10%左右， 與手術方式關係密切。若手術切除乳頭內導管組織， 則壞死率較高; 若保留乳頭後方部分腺體組織， 則壞死率較低， 但乳腺癌風險較高。因此， 部分研究者在 NSM 術中予患者單次電子束放射治療， 以保證 NSM 的腫瘤學安全性。另外， 若在 NSM 手術同時直接置入永久性乳房假體， 乳頭壞死的風險也比較高， 這可能與假體壓迫血管、 減少乳頭血供相關。因此， NSM 手術的同時進行擴張器置入， 二期置換永久性假體可能是更好的選擇。

        乳腺癌術後乳房重建的常用方法

        依照組織來源， 乳腺癌全乳切除術後乳房重建可以分為 3 種： 置入物重建、自體組織重建、 以及兩者聯合。

        置入物重建占到了重建總數的70%～80%。從1998年至2008年，即刻乳房重建在美國增加了 78%，其中置入物重建的增長率達到了 203%。大多數假體重建都采取一期擴張器置入、 二期置換永久性假體的方式。置入物通常放置於肌肉後平麵， 由胸大肌及前鋸肌遮蓋， 以減少假體暴露的風險和外觀的不自然。然而， 這種手術方式塑造的乳房下皺襞界限不夠分明， 乳房下極不夠飽滿， 不太適合乳房有明顯下垂的患者; 而且組織擴張也需要一定的時間。脫細胞真皮基質(acellular dermal matrices，ADM)在乳房重建領域的應用彌補了這種缺陷。ADM 為假體提供了可靠的內支撐， 可用於塑造乳房下皺襞和外側皺襞， 減少胸肌頭端的牽引張力，並且縮短了擴張時間， 在部分患者中甚至可以免去組織擴張，直接置入假體; 對預防包膜攣縮、 假體暴露也有一定作用。由此， 假體乳房重建實現了由完全胸肌覆蓋、 向半胸肌覆蓋、 半 ADM 覆蓋的轉變。甚至部分研究者將假體置於皮下，完全由 ADM覆蓋， 但其遠期美容效果還不確定。雖然 ADM給假體重建帶了一次重要革新， 美國開展聯合ADM 的重建約占所有置入物乳房重建的一半，但國內屍體源性的 ADM 未上市， 隻能選擇動物來源的材料; 其缺點還包括價格昂貴， 可能增加積液、 感染的風險。除 ADM 之外， 還有多種乳房補片也應用於臨床， 顯示出廣闊的前景。其中應用較多的是鈦塗層的聚丙烯補片和薇喬補片， 均在短期隨訪中安全有效， 並發症的發生率與單純假體重建相仿。

        自 體 組 織 乳 房 重 建 因 其 遠 期 美 容 效 果 良好、形態自然，患者的滿意程度及生活質量方麵優於假體重建，尤其對於放療後的胸壁是首選的重建方式。其中，腹部皮瓣是最常選擇的皮瓣來源。腹壁下深動脈穿支皮瓣(deep inferiorepigastric artery perforator， DIEP)與 帶 蒂 橫 型 腹直 肌 肌 皮 瓣 (transverse rectus abdominismyocutaneous， TRAM)相比， 對供區的損傷最小，是自體組織乳房重建的標準術式。腹壁下淺動脈 皮 瓣 (superficial inferior epigastric artery，SIEA)在此基礎上， 不損傷腹直肌筋膜， 減少了腹部並發症及術後住院時間。但是 SIEA 乳房重建的學習曲線更長， 血管的變異更為常見， 據報告有高達 35%的病例無法找到 SIEA。因此， 不少術者用術前超聲、 CT 血管造影(CTA)及術中熒光血管造影的方式定位 SIEA。與 DIEP 相比，SIEA 的血栓發生率、 再手術率和皮瓣壞死率都比較高， 隻適合在少部分患者中應用， 並且依賴於術前的血管定位。然而， 並非每一位患者都有應用腹部皮瓣重建乳房的條件， 臀上動脈穿支 皮 瓣(superior gluteal artery perforator， SGAP)通常作為備選皮瓣進行重建， SGAP 的血管蒂較短， 塑形較為困難， 也會造成雙側臀部的不對稱。在雙側乳房重建中， 雙側 SGAP 可以提供足夠的組織量， 並進行雙側臀部塑形， 有較好的效果。近期有研究報告了基於 SGAP 最外側分支的皮瓣， 可在一定程度上解決之前血管蒂較短的問題。

        脂肪移植在乳房重建中的作用

        自體遊離脂肪移植是乳房重建手術的重要補充， 有助於改善重建乳房的體積、 形狀及局部畸形的問題。遊離脂肪組織可來源於腹部、大腿、背部、臀部等，一些體外試驗發現， 來源於下腹部及大腿內側的遊離脂肪組織中包含更多脂肪來源的幹細胞， 這些幹細胞對於移植物成活、血管生成均有重要作用。收集的脂肪組織需要經過離心、 沉澱及過濾的方式去除血液、 細胞碎片、 遊離的油脂， 以濃縮有活力的脂肪細胞用於移植。另外， 也出現了一些商業化的脂肪處理係統(如 PuregraftTM， REVOLVETM)， 簡化了處理流程， 且所得脂肪細胞比例更高。遊離脂肪移植的安全性是一個廣受關注的問題。理論上講， 脂肪幹細胞在體外和體內試驗中都能夠促進乳腺癌細胞的增殖、 遷徙和轉移， 但在幾乎所有回顧性臨床報告中， 脂肪移植並沒有增加乳腺癌的複發率。其原理可能在於， 基礎試驗中脂肪幹細胞濃度較高， 而在實際臨床操作中， 不太可能達到這個濃度。因此， 目前多數學者認可遊離脂肪移植的安全性， 隻是導管原位癌保乳術後， 在應用脂肪移植糾正局部畸形的患者中觀察到局部複發風險的提高。遊離脂肪移植的另一劣勢在於， 長期隨訪中， 患者會損失約40%～60%移植脂肪的體積， 這與脂肪的壞死和吸收、 注射技術等因素相關。

        近些年來， Brava 輔助的自體遊離脂肪移植開創了乳房重建的新紀元。Brava 是一種真空負壓乳房外擴張器， 可誘使機體產生 3D 血管支撐結構， 刺激間質和血管的生長。在擴張完成後，僅用脂肪移植的方法即可完成乳房重建。這種方法供區創傷極小， 也不需要外來置入物， 完全采用患者自己的脂肪組織， 有著傳統乳房重建不可比擬的優勢。在全乳切除後 6 周左右， 患者即可以開始穿戴 Brava 擴張器， 隨後脂肪移植的過程可分 1～6 次手術進行， 平均約 4.5 次手術，每次置入脂肪約 225 ml。這項技術的並發症和患者耐受情況也較好， 多項報道顯示 Brava 輔助的遊離脂肪移植與其他重建方式相比， 不會增加乳腺癌的複發率。

        保乳整形技術的應用前景

        除了以上的乳房重建技術之外， 腫瘤整形技術(oncoplastic surgery)也已廣受重視。廣義上來講， 腫瘤整形技術包括乳房重建、 保乳手術及健側乳房的對稱性手術; 狹義上主要指保乳整形技術。當乳房缺損的體積較小時， 醫生可以通過乳房局部組織或腺體重排的技術彌補局部缺損， 也稱為容積移位技術。其基本原則為，廣泛遊離皮下腺體瓣， 向缺損部位移位從而補充缺損的容積。根據乳腺癌所在的象限及位置， 容積移位方法有所不同， 涉及到縮乳成型、Batwing 乳房成型、 雙環法乳房成型等技術。對於較大的乳房局部缺損， 可采用局部或遠處皮瓣轉移的方法進行部分乳房重建， 稱為容積置換技術。常用的皮瓣包括： 背闊肌肌皮瓣、 胸背動脈穿支皮瓣、 肋間動脈穿支皮瓣、 胸外側皮瓣等。與傳統的保乳手術相比， 保乳整形技術所切除的乳腺組織較多， 可以保證安全的切緣， 其手術切口也需要特別設計， 部分技術要求外科醫生接受一定的整形科培訓才能完成。多項研究報告保乳整形手術的美容效果更理想， 患者滿意度更高， 腫瘤切緣的陽性率也更低。在腫瘤學安全性方麵， 短期隨訪數據顯示保乳整形組的乳腺癌局部區域複發率及再次手術率低於傳統保乳手術組， 但其遠期安全性仍需要更長時間的隨訪。因此， 保乳整形技術的出現一定程度上拓寬了保乳手術的適應證，有望進一步降低全乳切除的比例， 也會一定程度上降低全乳切除後乳房重建的手術數量。