2013年，血脂異常管理理念風雲變幻，關於降脂治療的目標值、他汀劑量強度等問題，國外眾多學術組織發布的指南也是眾說紛紜。麵對這些指南推薦意見，我國臨床醫生應如何正確看待呢?此外，近年來血脂領域的重要研究也備受關注，例如改善預後：依折麥布/辛伐他汀有效性國際研究(IMPROVE-IT)等，對於這些研究結果我們又該如何把握呢?本文針對血脂領域的新近指南和研究進行解讀，希望對臨床醫生的工作有所幫助。
國外血脂領域指南解讀
國際動脈粥樣硬化學會(IAS)指南
IAS在2013年發布了關於血脂異常管理的全球性推薦意見，該指南編寫小組成員為來自世界各地的15位心血管領域知名專家，指南是在評估現有的基於循證醫學的推薦後整理而成。
為降低動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)發生風險，IAS對指南進行了7大更新，包括：①該指南是以大量的、多類型的研究(流行病學研究、遺傳學研究和臨床試驗)證據為基礎的國際共識性指南;②提出非高密度脂蛋白膽固醇(非HDL-C)是致動脈粥樣硬化性膽固醇的主要形式;③提出致動脈粥樣硬化性膽固醇為低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)或非HDL-C;④提出一級和二級預防中致動脈粥樣硬化性膽固醇(包括LDL-C和非HDL-C)的優化水平;⑤指出長期風險分級優於短期風險分級;⑥根據不同國家或地區的基線風險調整風險評估;⑦生活方式幹預為首要措施，其次為藥物治療。
IAS建議仍設置了LDL-C的優化水平(optimallevel)，提出一級預防LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)或非HDL-C<130mg/dl，低危患者可放寬至LDL-C<100~129mg/dl或非HDL-C<130~159mg/dl;二級預防LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)或非HDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)。此外，IAS專家組了解到有一些研究人員認為ASCVD患者無論基線LDL-C水平如何，均應使用大劑量他汀，但IAS專家組並不同意這樣的推理，也不讚同一味地采用大劑量他汀。
美國心髒病學會(ACC)/美國心髒學會(AHA)指南
2013年11月，ACC和AHA聯合頒布膽固醇管理指南，基於全麵的對隨機臨床研究的分析確定他汀獲益人群的二級預防和一級預防可減少ASCVD風險，確定高強度和中等強度的他汀治療用於二級預防和一級預防。關於LDL-C和非HDL-C治療目標提出了全新的觀點，包括：①專家組表示未能找到支持繼續使用特定的LDL-C和非HDL-C的數值作為衡量降脂治療的目標;②適當強度的他汀治療應廣泛應用於那些最可能獲益的人群去減少ASCVD風險;③非他汀治療與其潛在的不良反應相比未能提供可被接受的ASCVD風險減低的獲益，故未推薦非他汀類藥物作為常規應用以預防ASCVD。在一級預防的全球風險評價方麵，該指南推薦使用新的彙總隊列方程評價白人和黑人男性、女性10年ASCVD風險。
該指南製訂專家組認為目前的臨床數據不能說明降脂治療的目標值是多少，不知道更低的目標值是否能帶來ASCVD風險的降低以及降低的程度，而為了達到一個指定的目標值可能會導致潛在的不良事件發生，因此擯棄了目標值的概念。此外，該指南根據降脂幅度的差異，定義了不同強度的他汀，對4類人群分別推薦不同強度的他汀治療：①確診ASCVD人群推薦高強度他汀;②原發性LDL-C≥190mg/dl人群推薦高強度他汀;③40歲以上糖尿病人群推薦中等強度他汀;④10年心血管事件風險≥7.5%人群推薦中、高強度他汀。並且對有出血性腦卒中史的人群和亞裔人群，該指南提出使用高強度他汀需要謹慎。
美國國家脂質學會(NLA)指南
2014年5月初，NLA在年度會議上發布了血脂異常管理建議草案，該草案彙集了NLA多位臨床血脂領域專家，經過6個月的討論和審議而成，旨在協調過去所發布的血脂異常管理指南，包括ACC/AHA指南和IAS指南等。
與2013年ACC/AHA指南相比，NLA建議草案的主要區別在於：①更加突出非HDL-C作為幹預目標;②繼續保留降膽固醇目標值;③更加強調生活方式幹預的基石地位;④ASCVD危險分層方案明顯不同;⑤為ASCVD低危、中危、高危患者的降膽固醇目標值給出了同樣的推薦，即非HDL-C<130mg/dl或LDL-C<100mg/dl;⑥關於他汀治療強度的選擇，更傾向於首選中等強度的他汀治療，必要時逐漸增加治療強度;⑦首先強調非HDL-C或LDL-C達到特定目標，確實難以達標者將其降低50%作為替代指標;⑧認為他汀之外的其他類型調脂藥物仍具有較為重要的臨床地位。
表1 IAS、ACC/AHA、NLA最新血脂指南比較
國內外血脂領域重要研究解讀
中國急性冠脈綜合征(ACS)患者不同劑量他汀治療研究(CHILLAS)該研究是第一項在中國人群中進行的、比較強化他汀治療(阿托伐他汀20~40mg/d或其他他汀等效劑量)和中等劑量他汀(阿托伐他汀10mg/d或其他他汀等效劑量)療效與安全性的多中心研究，共納入1355例急性冠脈綜合征(ACS)患者，隨機接受強化或中等劑量他汀治療2年。結果為，在3個月時，中等劑量組患者LDL-C降低了20.2%，強化劑量組降低了26.6%;在隨訪2年時，中等劑量組有3.9%發生終點事件，強化劑量組有5.5%發生終點事件。盡管強化他汀治療多降低LDL-C6.4%，但這些沒有轉化成臨床獲益。反而隨著他汀劑量的增加，中國人群藥物不良反應亦增加。
心髒保護研究2――治療高密度脂蛋白膽固醇以減少心血管事件研究(HPSHPS22-THRIVE)該研究共納入25673例阻塞性動脈疾病患者(存在心肌梗死、腦血管病、外周動脈疾病或糖尿病合並以上疾病或其他症狀性冠心病史)，其中1萬餘例來自中國。研究顯示，74%中國患者使用辛伐他汀40mg(AHA定義中等強度)即可使LDL-C降至1.51mmol/L(58mg/dl)水平。而歐洲正好相反，僅有1/3患者服用40mg辛伐他汀可以達到1.74mmol/L的水平。重要的是，中國患者肝酶升高及肌病發生率是歐洲10倍。
改善預後改善預後：：依折麥布/辛伐他汀有效性國際研究(IMPROVE-IT)該研究是一項由研究者發起的隨機雙盲、活性藥物對照、國際多中心臨床試驗，比較辛伐他汀(40mg)和依折麥布(10mg)+辛伐他汀(40mg)在患有ACS的高危患者中的臨床獲益和安全性。結果顯示，隨訪期間，辛伐他汀治療組加倍劑量者達27%，依折麥布+辛伐他汀組僅為6%。依折麥布聯合他汀治療較單用他汀進一步降低LDL-C水平達23%，依折麥布+辛伐他汀組心腦血管事件風險較單用辛伐他汀組顯著降低6.4%。並且，依折麥布聯合他汀治療安全性良好。
我國臨床醫生應如何應對
在我國血脂異常防治指南發布之前，為了更好的指導臨床血脂管理實踐，中國膽固醇教育計劃(CCEP)委員會組織專家製定並推出了《CCEP血脂異常防治專家建議》，旨在針對當前血脂異常防治方麵的一些問題進行闡述，為我國臨床醫生提供科學合理的指導建議。共識一切以降低患者ASCVD風險為宗旨。
表2 CCEP專家推薦的血脂目標值
專家共識以流行病學、遺傳學等多類型證據為基礎，堅持百年膽固醇學說不動搖，LDL-C在動脈粥樣硬化發病中發揮核心作用，強調生活方式幹預的重要性，建議以LDL-C為幹預血脂異常的主要靶點，明確提出了一級和二級預防的LDL-C目標值，充分肯定了他汀類藥物在降脂治療中的基石地位。根據降脂幅度差異，定義了不同強度他汀，推薦我國人群使用中等強度他汀，仍然肯定他汀以外的其他降脂藥物的治療地位。建議保留血脂目標值，ASCVD患者目標值LDL-C水平應<1.8mmol/L。
