近期發表的《75歲以上老年抗栓治療專家共識》通過總結臨床研究結果並引入新的出血風險評分係統，提出了相應的建議。

抗血小板治療

1.阿司匹林

➤在75歲以上人群中，從安全性考慮，不推薦阿司匹林作為冠心病的一級預防用藥。

➤在具有明顯動脈粥樣硬化性血栓性疾病的患者中，除存在過敏、活動性出血、既往顱內出血外，推薦使用小劑量阿司匹林，推薦劑量為75~100mg每日1次，繼續增加劑量會增加消化道出血的風險。

2.噻吩吡啶類藥物（氯吡格雷、普拉格雷等）

➤75歲以上穩定冠心病置入藥物洗脫支架(DES)患者聯合應用阿司匹林和氯吡格雷6個月，置入裸金屬支架(BMS)患者聯合應用阿司匹林和氯吡格雷1個月。

➤75歲以上ACS患者接受PCI，DAPT至少12個月，如出血風險較高推薦應用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛。

➤75歲以上高齡患者中，接受溶栓治療者不推薦負荷氯吡格雷。

➤亞洲人群中應用氯吡格雷需注意基因多態性的影響，對高血栓風險或反複發作血栓事件的高齡患者，可考慮行基因多態性檢測。

3.替格瑞洛

➤75歲以上ACS患者，沒有禁忌證(如活動性出血、既往顱內出血)情況下，可使用替格瑞洛。

➤在心動過緩事件風險較高的75歲以上患者中，如患有病態竇房結綜合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滯或心動過緩相關暈厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛時需謹慎。

4.其他口服抗血小板藥物

➤西洛他唑多作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物應用，75歲以上高齡患者中推薦應用劑量為50~100 mg每日2次。

➤下肢動脈病引發間歇性跛行的75歲以上高齡患者，推薦使用西洛他唑50~100 mg每日2次，可減輕症狀、增加步行距離。

➤75歲以上高齡患者中，由於大出血發生幾率明顯升高，沃拉帕沙僅作謹慎推薦;既往有腦卒中、TIA及顱內出血史的患者中，沃拉帕沙為應用禁忌。

抗凝治療

1.維生素K拮抗劑（華法林）

➤75歲以上瓣膜性或非瓣膜性心房顫動患者，應用阿司匹林帶來的風險超過獲益，不建議阿司匹林替代華法林。

➤75歲以上心房顫動患者華法林抗凝的INR目標值定為1.6~2.5。

2.直接凝血酶抑製劑（達比加群酯）

➤達比加群酯預防非瓣膜性心房顫動所致血栓栓塞，具有與華法林同等的臨床證據水平，用於75歲以上高齡患者安全有效，但應針對栓塞和出血事件進行評估，明確風險獲益比;75歲以上高齡患者，推薦使用達比加群酯110 mg每日2次。

➤CrCl小於30 ml/min，是應用達比加群酯的禁忌證。

➤75歲以上高齡患者在需要聯合應用抗血小板及抗凝治療時，必須嚴格評估出血風險，達比加群酯拮抗劑已被證實在治療達比加群酯引起的出血事件中安全有效。

3.Xa因子抑製劑（利伐沙班、阿呱沙班、依度沙班）

➤直接FXa抑製劑(利伐沙班、阿呱沙班、依度沙班)可用於75歲以上患者心房顫動、深靜脈血栓的抗凝治療，應用前需進行血栓事件和出血事件量化評分，評估風險獲益比。

➤在CrCl>15ml/min的75歲以上非瓣膜性心房顫動患者中，推薦應用直接FXa抑製劑。

➤75歲以上非瓣膜性心房顫動患者中推薦劑量：利伐沙班15 mg每日1次;阿呱沙班2.5 mg每日2次;依度沙班30 mg每日1次。

➤75歲以上下肢深靜脈血栓栓塞和肺栓塞治療推薦劑量：利伐沙班15 mg每日2次共使用21天，繼以20 mg每日1次，若CrCl15~50 ml/min則減至15mg每日1次;阿呱沙班5 mg每日2次，如符合以下2項或以上條件則減至2.5 mg每日2次：≥80歲，體重≤60 kg，血清肌酐≥133 μmol/L;依度沙班60 mg每日1次，若CrCl15~50 ml/min則減至30 mg每日1次。預防推薦劑量：利伐沙班10 mg每日1次。

4.肝素、低分子量肝素

➤75歲以上或嚴重腎功能不全患者，普通肝素(UFH)仍可作為口服抗凝藥物的替代或橋接選擇。

➤低分子量肝素(LMWH)方麵，依諾肝素75歲以上患者不需采用負荷劑量，維持治療劑量由1 mg/kg減為0.75 mg/kg，接受溶栓治療者必須遵守該原則;如果僅是在PCI術中接受靜脈注射，則不需要調整劑量。

5.磺達肝癸鈉

➤75歲以上深靜脈血栓患者中，磺達肝癸鈉1.5 mg每日1次用於CrCl20~50 ml/min的患者。

➤在NSTE-ACS和未接受直接PCI的STEMI75歲以上患者中，推薦使用磺達肝癸鈉。

➤在接受非急診PCI治療的75歲以上患者中已用磺達肝癸鈉者，推薦聯用普通肝素或比伐蘆定。

➤嚴重的腎功能不全(CrCl<20 ml/min)禁用;CrCl20~50 ml/min的75歲以上患者中，磺達肝癸鈉調整劑量為1.5mg每日1次。

6.比伐蘆定

➤75歲以上NSTE-ACS患者接受PCI術中推薦使用比伐蘆定抗凝治療，CrCl>30 ml/min者，給予0.75mg/kg負荷劑量，之後以1.75 mg/(kg•h)的維持劑量滴注，術後繼續給予1.75 mg/(kg•h)維持滴注3～4 h;CrCl<30 ml/min者，首先給予0.75 mg/kg的負荷劑量，而後以1 mg/(kg•h)的維持劑量滴注。

➤合並存在肝素誘導的血小板減少症(HIT)的患者，推薦應用比伐蘆定替代UFH作為術中抗凝治療藥物。

手術相關的抗凝治療

接受手術的高齡患者應盡量避免聯合應用抗血小板和抗凝治療;如此類患者必須接受手術，應當盡量推遲手術，直至抗栓療程終止或可減量時，並於術前充分評估出血風險(表1)。

服用華法林的患者，可根據INR值來評估抗凝效果以及是否可行手術治療。

對於凝血酶直接拮抗劑或Xa因子抑製劑，則需根據腎功能與手術出血風險決定術前停藥時機。凝血酶抑製劑：腎功能尚可(CrCl>50 ml/min)，出血風險低者術前停1天，高風險者停2天;腎功能差(CrCl30~50 ml/min)，出血風險低者術前停2天，風險高者停3天。Xa因子抑製劑在出血風險低者停1天，高風險者停2天。

出血的治療

按照出血的嚴重程度或缺血再發幾率選擇輸血、止血(按壓止血、鏡下止血、手術止血)、部分或完全停用抗栓藥物、替代治療或應用拮抗劑治療。在血流動力學不穩定或紅細胞壓積<25%及血紅蛋白低於7g/dl的患者中，推薦輸血治療。熟練掌握抗凝、抗血小板藥物的作用機製、半衰期以及腎功能的影響，對於提高治療的有效性具有重要意義。

何時停藥以及何時繼續治療?一些小的出血事件、小範圍的操作(如皮膚、經皮穿刺、牙齒、內鏡等檢查)，不需停用抗栓藥物。大出血時應考慮中斷重要部位的手術(眼睛球後、脊髓、顱內)和出血風險高的手術(手術範圍大、重建手術、前列腺手術)。在缺血性腦卒中患者中，根據腦卒中範圍的大小，非VKA的口服抗凝藥物停用時間為3~12天。顱內出血發生後，重啟抗凝治療應更為慎重。華法林所致小出血如皮膚出血、瘀斑、牙齦出血等嚴密觀察，必要時或大出血情況下給VitK15~10 mg靜脈注射。UFH相關出血可給魚精蛋白(1mg中和80~100UUFH)。低分子肝素所致出血也可給魚精蛋白，但不能完全中和其抗凝活性，用量需增大。

藥物相互作用

年齡在65歲以上的患者，往往因合並疾病，存在藥物間的相互作用。華法林的藥物相互作用涉及範圍極廣;而新一代的口服抗凝藥物，雖然更安全，但與某些特定的藥物合用時仍需小心。其中抗真菌藥物、免疫抑製劑、決奈達隆等的相互作用已較為明確。