楊陽 謝靜燕
(210006 江蘇省南京市，南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)婦科)
[中圖分類號] R 713
[文獻標識碼] A
doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.004
通訊作者：謝靜燕，Email：xiejingyan2001@163.com
盆底功能障礙性疾病(PFD)是老年女性的常見疾病，由於盆底支撐組織薄弱或缺損使得盆腔髒器的位置或功能發生異常，多表現為：盆腔髒器脫垂(POP)、壓力性尿失禁(SUI)、糞失禁(FI)以及性功能障礙(SD)等，臨床尤以POP和SUI最為常見。目前認為，年齡、肥胖、分娩損傷、雌激素水平下降，慢性咳嗽、便秘等長期腹壓增加均是造成POP的重要原因。其中，年齡被認為是POP的獨立危險因素，POP的發生率隨年齡增加而增加[1-3]。在＞80歲的女性中，大約有4.1%的人有症狀明顯的POP；11.1%的人經曆過≥1次的POP修複手術或者SUI手術[4]。再次手術的比例為29%，且相鄰2次手術的間隔時間隨著再手術次數的增多而減少[4]。如此高的複發率使得醫師在考慮手術治療前就應該更為詳盡地評估患者的病情，從而選擇更為合適的手術方式。另外，既往重建手術注重的更多的是對解剖結構的糾正，而隨著認知水平和患者需求的提高，以針對改善症狀和提高患者個體感受的功能性重建手術越來越受到各方的重視，甚至將功能重建作為評價手術成功的關鍵。
1.1 特征狀況評估 POP 特征性評估的主要目的是明確脫垂的髒器和脫垂程度。目前臨床上采用最多的是Bump提出的POP定量(POP-Q)分度法作為脫垂的診斷標準。盡管不少專家以POP-Q 定義脫垂，但會將很多程度較輕的無臨床表現的脫垂納入進來，故一般不推薦POP-Q 作為脫垂手術治療的診斷標準[5]，而建議采用2001年美國國立衛生研究院(NIH)提出的標準：POP為任何陰道節段的前緣達到或超過處女膜緣外＞1 cm 的狀態[6]。但因臨床診斷多反映疾病的外在特征，不能準確評估盆腔內部的結構變化，且亦有研究顯示臨床檢查對脫垂部位的漏診或誤診率高達45%～90%[7]。再者，臨床上的POP往往並非是單一腔室和單一器官的脫垂，而是涉及前、中、後盆腔，膀胱、尿道、子宮、陰道、直腸等多器官，甚至需要泌尿外科及結直腸外科等多學科共同參與診斷。
輔助性檢查的介入能有效彌補這一缺陷。近年來，以動態磁共振(MRI)和盆底三維超聲為代表的輔助檢查已越來越多地用於臨床，聯合必要的內鏡及造影檢查，其協助診治POP 的優勢也愈發得到證實。
MRI具有良好的軟組織成像能力，一些新技術的運用更是提高了空間時間分辨力，對動態觀察POP起了重要幫助。目前POP患者MRI的分度標準采用的是Pannu提出的HMO分度係統[8]。Seseke等[9]報道MRI能很好地闡明盆底肌肉功能的改變，盆底動態MRI結合排糞造影術是全麵評價女性盆底功能失調的最佳影像學檢查。嶽建蘭等[10]通過動態MRI研究發現，陰道頂部是陰道前壁脫垂的獨立影響因素，提示頂部缺陷對於陰道前壁脫垂的形成非常重要。但在以往的陰道前壁脫垂手術中，隻有30%的頂端脫垂被糾正，而術前POP患者中約43%的頂端缺陷並未被發現[11]，這就提示今後臨床手術中充分考慮頂端加固的重要性。
三維超聲是原有超聲影像技術的延生，盆底三維超聲因其可建立起很好的盆底三維容積斷層圖像，提高了盆底解剖結構的觀察信息。超聲通過測量尿道膀胱連接部移動度、尿道旋轉度、壓力期膀胱頸與恥骨聯合之間距離等來診斷SUI。AlvarezNavaho 等[12]利用會陰超聲診斷絕經後女性的SUI，結果顯示，會陰超聲診斷SUI 的靈敏度達94%，特異度達73%，陽性預測值為3.46，陰性預測值為0.08。會陰三維超聲可以獲得完整的盆膈裂孔的立體聲像圖，清晰顯示生殖道裂孔的形態與結構，準確測量裂孔大小，同時還能直觀地觀察肛提肌及韌帶走形及損傷程度，這為個體化手術方案的製訂提供了影像指導。在此值得一提的是，近年來盆底懸吊術及尿道懸吊術中使用人工補片材料的比例很高，而這些材料在MRI 和X 線檢測中都難以成像。大部分植入材料在超聲下表現為高回聲，根據回聲高低可區分植入材料的類型、位置和功能，實現對植入材料的定位[13]。因此，會陰超聲的優越性還體現在一部分人工材料植入術的術後監測及因效果不佳或並發症需行二次手術的術前評估方麵。
POP 和SUI 兩者關係密切，尤其是因陰道前壁脫垂改變尿道結構可能會掩蓋原本SUI 的症狀，而POP 手術後解剖結構恢複使原本隱匿的SUI 症狀得以暴露。有研究報道：Ⅱ度及更高程度的POP中合並隱匿性SUI的比例可達33.5%～67.9%[14-18]，對POP術前是否需行SUI評估，美國泌尿外科協會的尿動力學指南給出的建議是：對於無SUI症狀的高級別POP女性，應當在還納脫垂器官後行壓力測試；對有下尿路症狀的女性，若懷疑有隱匿性SUI以及逼尿肌障礙等，可行多通道尿動力學檢測[19]。另外，對於暫無隱匿性SUI的POP患者是否需要同期行預防性手術也是目前討論的一個熱點。Wei等[18]進行了1項隨機對照研究，在無SUI的POP患者行陰道脫垂修複手術的同時植入尿道中段吊帶或行同位置假切口。吊帶組在術後3月、12月時尿失禁發生的概率均較假手術組明顯降低，然而吊帶組並發症的概率則明顯高於假手術組。也有研究表明，因懸吊術後並發症需行2次手術的概率與POP術後新發SUI需手術治療的概率相近[21]。因此，對於該種情況下是否同期行吊帶手術還需充分權衡利弊。
1.2 一般狀況評估 老年患者機體的許多生理狀況均有改變，60歲後各髒器的儲備功能開始下降，對於手術的耐受能力也隨之降低。老年女性選擇性盆底修複手術與其他擇期手術麵臨相同的風險，圍手術期死亡率約為0～4.1%，風險為中度，手術並發症的發生率約為15.5%～33.0%[21]。不同患者個體的生理年齡和實際年齡間會有差別，Stepp 等[22]的研究顯示，年齡與圍手術期並發症無關，圍手術期並發症的主要決定因素是合並的疾病而非年齡。故術前評估心血管功能、呼吸功能、認知功能，以及各項肝腎指標、血液指標、血糖指標等十分重要，同時結合患者的自身需求，可對術式的選擇提供指導，降低術中及術後並發症，從而改善預後。
國際上對早期PFD 均推薦以保守治療為主，包括局部藥物、子宮托、物理治療、康複功能鍛煉等。手術針對的是經保守治療無效及重度患者，且即使手術也應選擇手術時間短、創傷小的手術方式。
2.1 SUI 手術 SUI 主流的手術方式有尿道中段懸吊術和經腹恥骨後尿道懸吊術。尿道中段懸吊術已經被認為是與尿道活動度過大相關的SUI 治療的“金標準”術式。具體手術方法參照本期專題論壇其他文章[23]。
2.2 POP 手術 經陰道路徑的POP 手術是傳統POP 術式中最常見的。在過去的150 年間，被描述用來修複POP 的陰道術式不下百種[24]。經腹路徑因手術創傷性大，使用並不廣泛。但隨著腔鏡技術的到來，甚至時下熱點的機器人手術係統的使用，使得在決策POP手術方式時有了更多的選擇。現今主流的手術方式多按整體理論(腔室理論、水平理論)為依據進行分類，如前盆腔和後盆腔(第二、三水平)缺陷多采用陰道前後壁自體組織修補術、中線筋膜加固術、陰道前後壁網片/移植物加固術；中盆腔(第一水平)缺陷則多采用骶棘韌帶固定術、陰道骶骨固定術、曼氏手術等。單純的陰道前後壁修補手術雖然手術時間短，術後恢複快，但複發率高。因此，在原有修補術基礎上利用自體組織進行筋膜加固體現出了相對較好的手術效果[26]。經陰道網片(TVM)及成品套盒盡管費用較為昂貴，但因其操作簡便、創傷小、術後複發率低使得盆底修補和重建手術有了突破性進展。然而隨著使用範圍的擴大，其術後並發症及安全性問題逐漸被各方關注。自2008年和2011年美國FDA就植入經陰道網片引發的並發症進行了2次安全警示後，我國專家審慎討論給後出的建議是將TVM的適應證定為：(1)POP術後複發的患者；(2)年齡偏大的重度POP(POP-QⅢ、Ⅳ度)初治患者[26]。但是基於目前的數據，TVM修補前盆腔較自身組織修複可以更好地改善解剖支持。對於後盆腔及陰道頂端的支持，數據尚不充分，所以使用網片應在加強解剖支持與網片費用、並發症等方麵加以權衡[27]。
許多學者都將經腹陰道骶骨固定術作為糾正頂端缺陷的“金標準”術式。有數據表明，該術式的遠期成功率可達78%～100%[28]。腹腔鏡技術使得手術在取得相同效果的同時，手術並發症更少[29-30]。最近一項研究顯示，腔鏡手術盡管術中操作的時間較長，但較陰道手術而言，患者的住院時間更短，術後並發症也較少[31]。另有少量研究表明：得益於器械特性，經腹腔鏡行子宮骶韌帶懸吊術時可更易循韌帶接近陰道頂端，其手術時間較陰道骶骨固定術短且術中並發症更少。機器人手術如今已在眾多醫學專科領域裏呈現出一種蓬勃趨勢。盡管這一技術才興起不久，但其較傳統腹腔鏡已顯示出明顯的優勢。更加清晰地視角以及機械臂更為精細的操作使得術者可以應對一些更為複雜的解剖結構，這一特點在盆底手術中尤為適用。諸如在施行陰道骶骨固定術時，機器人手術係統能更清晰的辨認骶前縱韌帶；憑借機器人的幫助，在切開後腹膜處理骶前血管、神經時也更得心應手，減少了出血和損傷。盆腔深部縫合打結一向都是腔鏡手術中難度較高的，通過機器人係統，可使縫合打結更為高效精準[32]。但是因為腹腔鏡和機器人手術均需建立氣腹並要求患者呈頭低位，這就可能大幅增加心血管的應激，引發老年患者的心血管意外，故而在術前方案的選擇時要充分考慮。
除了上述新材料、新技術的運用推進了盆底手術的發展，術式的探索革新也同樣重要。Duｂuisson等[33]於1998 年首次報道了使用網片的腹腔鏡下橫向懸吊術，後經多次改進，現已有了較為標準的術式：深度分離膀胱陰道間隙，將裁剪好的T形網片用0 號不可吸收線縫合於陰道前壁、宮頸及子宮峽部。在兩側髂前上棘上方2 cm，外側4 cm的側腹壁做3～5 mm 切口。無損傷鉗自切口貫穿腹外斜肌腱膜後經後腹膜路徑進入腹腔，在同側圓韌帶下方穿過闊韌帶鉗夾同側網片側臂，緩慢回拉網片將其固定在兩側腹壁。調整兩側網片的側臂，使之呈水平無張力狀態後剪斷體外多餘網片，深度約為皮下2 mm[34]。此種方法秉承了“無張力修複” 這一宗旨，且避開了骶骨較為複雜的解剖位置，為不便開展陰道骶骨固定的病例提供了備選方案。但因此種術式應用不甚廣泛，故仍需更多的資料來評價其遠期效果。
隨著對盆底理論的深入研究，手術方式也在不斷革新之中。但並非新的術式就比傳統術式更能顯示出其絕對優勢。例如，國際婦科泌尿學會(IUGA) 和國際尿控協會(ICS)2016年的最新聯報上仍將陰道封閉術單獨歸為一類[35]，因其是目前少數能用一次手術解決各個水平脫垂症狀的術式，且手術時間短、創傷小、術後滿意度高，非常適合一部分無性生活需要、手術耐受能力差的老年患者。因此，盆底手術更應提倡個性化治療。術前影像及多學科的綜合評估，結合患者的自身需求，選擇最為合適的手術方式，以期以最小創傷，安全有效地達到治療效果。
