重視老年人不明原因發熱的鑒別診斷
鄭銳
110022 遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬盛京醫院呼吸內科
[中圖分類號]R 441.3 [文獻標識碼] A
doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.001
不明原因發熱(fever of unknown origin，FUO)是指反複發熱＞3周，體溫＞38.3℃，3 次門診就診或入院3 d後仍未明確診斷的一種疾病[1]。FUO 在老年人中較為常見，感染性疾病、腫瘤、風濕性疾病、神經內分泌係統疾病、藥物、功能性疾病均可引起老年人發熱，但由於老年人機體的生理改變，常表現為不典型的臨床症狀，本文就老年常見的發熱原因及臨床特點進行分析，以提高臨床工作者對FUO 的認識，降低其漏診率及誤診率。
感染性疾病一直是引起發熱的最主要原因，老年人也不例外。老齡化使人體發生一係列生理改變，而且老年人通常伴發其他疾病，以上因素均可導致機體儲備功能下降，所以與年輕人相比，老年人感染的易感性增加，而且一些常見的感染即可導致老年病人的死亡率顯著增加[2]。普通人群中容易誤診和漏診的常見感染性發熱原因為結核、感染性心內膜炎和腹腔內感染[3]。其中，結核感染被認為是老年人不明原因感染性發熱的最常見原因，可占感染性發熱的50%～60%[4-5]。腹腔膿腫、感染性心內膜炎、骨髓炎及病毒感染也可引起老年人發熱，但相對少見[6]。在臨床工作中，根據老年病人的病史、臨床症狀和體征，及時完善相關檢查，明確感染原因並進行合理的治療，有助於改善老年病人預後，降低其死亡率。
腫瘤性疾病是除感染性疾病外導致老年病人發熱的常見原因，而且腫瘤在老年人中發病率較高，白血病、霍奇金淋巴瘤等是老年人FUO 的常見腫瘤性疾病[5]。腫瘤可以導致組織細胞壞死，腫瘤壞死因子及其他致熱源細胞因子的釋放、無菌壞死產物的吸收可以使機體出現發熱症狀。同時腫瘤合並感染引起的發熱也是老年病人發熱的重要原因。但是近年來，腫瘤性發熱在老年FUO的地位逐漸下降，因為隨著診斷技術的提高，實體腫瘤更容易被發現，而且彩超及CT可以早期發現腫大的淋巴結，這均有利於腫瘤的早期診斷[3]。
膠原血管病性發熱也是除感染性疾病外導致老年病人FUO的常見原因，但是與腫瘤性發熱相反，隨著膠原血管病診斷率的不斷提高，膠原血管病目前已經成為除感染性疾病外引起發熱的最常見原因。巨細胞動脈炎及風濕性多肌痛亦為老年人FUO的最常見原因之一。在臨床工作中，如有病人出現發熱、不適、乏力、厭食及體質量下降等全身症狀，實驗室檢查發現血沉及C反應蛋白等急性時相蛋白升高，在除外其他疾病後應想到膠原血管病診斷，早期診斷、早期治療可提高老年病人的生活質量，改善其預後。
內分泌代謝障礙，如甲狀腺功能亢進(甲亢)、甲亢危象、亞急性甲狀腺炎等也可以引起發熱症狀，甲亢是相對常見的引起老年病人發熱的一種內分泌性疾病。老年甲亢病人的突出特點是症狀不典型，較少出現易激動及甲狀腺增大等表現，可僅表現為厭食及體質量下降，所以老年甲亢病人非常容易被忽視，部分病人可被誤診為腫瘤或抑鬱症。亞急性甲狀腺炎病人也可出現發熱症狀，老年發熱病人如果出現血沉增快、堿性磷酸酶升高，盡管缺乏甲狀腺疾病的症狀，也應考慮可能為亞急性甲狀腺炎。
腦血管病、腦外傷等中樞神經係統疾病，可出現體溫調節中樞障礙，從而導致病人出現中樞性高熱。此外，老年人因機體功能減退、免疫力下降等原因，罹患糖尿病等內分泌係統疾病及神經係統疾病後更易合並感染，從而出現發熱症狀。
隨著年齡增長，老年人機體會出現一係列的生理改變，包括各個係統儲備功能下降，各器官功能減退及不可逆性改變，免疫功能下降，尤其是T細胞免疫功能的下降等，這些生理上的改變使得老年人的疾病過程比較複雜，臨床上更容易出現不典型的臨床表現以及難以解釋的症狀。感染性疾病、腫瘤性疾病、膠原血管病及神經內分泌等多種疾病均可以發熱為首要表現，故積極查找發熱原因，及時合理的治療可以降低老年病人的死亡率。
[參考文獻]略
選自：《實用老年醫學》2017年2月第31卷第2期，係本平台首發，轉載請標明出處！
