卒中是嚴重危害人類健康和生命安全的常見難治性疾病，給患者帶來極大痛苦，使家庭和社會負擔加重。該病具有起病急、損傷重、致殘率高等特點[1]。

        老年卒中的危害性更嚴重，主要是由於老年患者本身的生理特點比較特殊，免疫係統等髒器功能減退，活動受限且多伴有吞咽障礙，常常伴發卒中相關性肺炎(stroke associated peneumonia，SAP)。為了解老年SAP常見病原菌分布以及對抗菌藥物的耐藥情況，進一步給臨床治療提供理論依據，現對本科室近3年來收治的143例老年SAP患者的臨床資料進行回顧性分析，探討控製卒中後肺部感染的有效方法及診治對策。

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        資料和方法

        1.1　一般資料　收集2012年11月至2015年10月南京醫科大學第一附屬醫院老年醫學科收治的老年卒中患者491例，罹患SAP143例，其中男104例，女39例;年齡60～95歲，平均(79.96±8.99)歲;既往有≥1種基礎病患者116例，其中以高血壓、糖尿病、冠心病居多;出血性卒中45例，缺血性卒中98例。急性卒中診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議製定的診斷標準[3]，全部病例均經頭顱CT或MRI掃描證實，排除由於外傷、血管畸形、澱粉樣血管病、醫源性及瘤卒中所致的腦出血。

        SAP臨床診斷標準：卒中發生後胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合並2個以上臨床感染症狀：(1)發熱≥38℃;(2)新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重，伴或不伴胸痛;(3)肺實變體征，和(或)濕性囉音;(4)外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[4]。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病，如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[5]。

        1.2　標本采集和檢測方法　容器采用無菌試管或一次性無菌平皿，留取晨痰，30min內送檢。氣管插管或切開患者用吸痰器吸取呼吸道分泌物於無菌試管中，即時送檢。首次標本采集在應用抗菌藥物前完成。對采集的標本先行塗片，確定為合格後進行接種，對不合格的標本進行重新取樣直到合格為止[6]。痰培養陽性且為優勢菌者進行分純，細菌鑒定和藥物敏感性試驗利用BDPhoenix100細菌自動鑒定藥敏分析儀進行，藥敏試驗采用MIC法。菌種依據《全國臨床檢驗操作規程》進行種屬鑒定。病原菌按照衛生部《全國臨床檢驗操作規程》(第2版)進行分離、培養。采用美國臨床實驗室標準化委員會2012年推薦的標準判定細菌耐藥性[7]。

        1.3　質控菌株　以銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷白菌ATCC13883、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄菌ATCC25923、白色念珠菌ATCC14053等進行定期質控檢測。

        1.4　統計學分析　采用SPSS21.0軟件進行數據分析處理。

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        結 果

        2.1　致病菌分布情況　143例老年SAP患者的呼吸道標本中共分離出病原菌174株，痰培養陰性者49例。其中革蘭陰性菌102株，占病原菌總數的58.6%，其中最主要的是銅綠假單胞菌，占病原菌總數的16.1%，其次為肺炎克雷白菌、鮑曼不動菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌，分別占病原菌總數的12.1%、10.9%、5.7%、4.0%，其餘菌株合計占9.8%;革蘭陽性菌36株，占病原菌總數的20.7%，其中最主要的是金黃色葡萄菌，占病原菌總數的13.8%，其餘依次為溶血葡萄菌(2.3%)、表皮葡萄菌(1.7%)、糞腸菌(1.7%)、凝固酶陰性葡萄菌(0.6%)、頭狀葡萄菌(0.6%)，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占33.3%;真菌36株，占病原菌總數的20.7%，其中最主要的是白色念珠菌，占病原菌總數的12.1%，其次為光滑念珠菌(4.0%)，其餘總計占4.6%。

        2.2　主要致病菌的耐藥情況　革蘭陰性菌的耐藥性結果如下：銅綠假單胞菌對頭孢類抗菌藥物的耐藥性最高，其次是青黴素類;對亞胺培南、美羅培南的耐藥率最低，分別為10.7%、7.1%。肺炎克雷白菌對頭孢類、青黴素類抗菌藥物的耐藥性最高，其次是氨基糖苷類抗菌藥物、複方新諾明，對美羅培南、亞胺培南耐藥性極低。鮑曼不動菌多為多藥耐藥，對慶大黴素的耐藥性最低。

        對革蘭陽性菌而言，金黃色葡萄菌對青黴素的耐藥性最高，其次是紅黴素和克林黴素，對萬古黴素幾乎無耐藥性。溶血葡萄菌、表皮葡萄菌和糞腸菌對萬古黴素幾乎無耐藥性。

        白色念珠菌對氟胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑等藥物均非常敏感。

        2.3　預後及轉歸　143例患者經過積極治療後，106例患者感染在7～10d內得到控製，治療好轉或痊愈出院;死亡37例，均死於卒中伴發多髒器功能衰竭，病死率為25.9%。

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        討 論

        肺炎是卒中後常見的內科並發症，發生率約為7%～22%，是卒中死亡的重要危險因素之一。由於老年卒中患者年齡大、合並基礎疾病多、機體髒器功能及免疫功能衰退，為病原菌的生長繁殖提供了便利。病原菌對於此類疾病治療的抗菌藥物又會產生多藥耐藥性、繼發菌群失調和發生二重感染，使治療難以順利進行[8]，因此對於老年SAP患者常見病原菌的分布和藥物敏感性研究迫在眉睫。

        本研究發現，老年SAP發生率為29.1%，高於國內郝俊傑等[9]報道的12.3%，可能與入選患者年齡較大、合並基礎疾病較多有關。在臨床工作中，一旦懷疑SAP，就應該經驗性選擇抗菌藥物治療。初始經驗性抗菌藥物選擇應該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學以及當地流行病學特點等因素。

        本研究結果顯示，老年SAP病原菌主要以革蘭陰性菌為主，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌和鮑曼不動菌;其次是革蘭陽性菌，主要為金黃色葡萄菌;真菌所占比例與革蘭陽性菌相似，以白色念珠菌為主。

        本研究還顯示，老年SAP病原菌分布亦有其自身特點：(1)混合感染率高。本研究顯示混合感染率高達28.7%，具體致病菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動菌或金黃色葡萄菌合並真菌為主，提示在選用抗菌藥物時需選用對革蘭陰性菌敏感的碳青黴烯類藥物、對革蘭陽性菌敏感的萬古黴素，必要時聯合應用抗真菌藥物。(2)耐藥率高。本研究顯示銅綠假單胞菌和肺炎克雷白菌對頭孢類抗菌藥物高度耐藥，鮑曼不動杆菌對多種抗菌藥物耐藥，對碳青黴烯類藥物敏感，提示碳青黴烯類藥物可以作為治療革蘭陰性菌引起的老年SAP的首選抗菌藥物。金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青黴素、紅黴素和克林黴素高度耐藥，均對萬古黴素敏感，表明萬古黴素可推薦為治療革蘭陽性菌所致老年SAP的首選抗菌藥物。卒中患者意識水平多有下降，卒中誘發免疫功能抑製，一旦發生肺部感染，可誘發譫妄，病情進展迅速，且易合並心功能不全和腎功能衰竭，所以對老年SAP患者而言，我們推薦使用強效抗菌藥物盡快控製感染，避免病程延長使患者出現營養耗竭及多髒器功能衰退，從而使患者可以盡早開始進行康複訓練，減少再次發生肺部感染的風險。