冷希聖教授 現任北京大學人民醫院外一科主任、中國醫師協會外科學分會會長、中華醫學會外科學分會副主任委員。還擔任《中華普通外科雜誌》主編、《中國實用外科雜誌》、《中華實驗外科雜誌》等雜誌副主編。研究重點為門靜脈高壓症發病機製及肝細胞、胰島細胞移植和肝癌基因診斷與治療等。臨床專長為肝膽胰外科、肝髒移植及門靜脈高壓症外科治療。

　　我國大陸CLTR:登記在冊的肝移植數量已過萬

　　自1998年我國(大陸)的臨床肝移植工作開始進入加速發展時期，2001年超過200例，2002年超過500例，2003年超過1000例，2005年達3000例以上，2006年經過調整移植例數有所下降，2007年約1500例。在此期間活體肝移植數目急劇增加，2007年經統計為406例，截至2008年10月份，2008年活體肝移植數目已經超過400例。

　　2005年CLTR開始在中國(大陸)建立。CLTR的設立是中國肝髒移植事業發展中的裏程碑事件，極大方便地促進國內外同行之間信息共享及國際間學術交流。截至2008年3月，大陸已有61家肝移植中心加入CLTR，而CLTR自建立以來登記在冊大陸肝移植數量達11179例， CLTR年度報告成為國內外同行了解大陸肝移植工作的窗口。

　　按照CLTR資料，1993- 2008年大陸肝移植患者1、3、5、10年累積生存率分別為78.5%、66.5%、62.5%及56%，同國外先進水平相比還有不小差距。

　　中國大陸肝移植患者長期生存狀況較差，肝移植受者中肝癌尤其是晚期肝癌所占比例過高是一個重要原因。

　　在登記的10926例移植中肝髒惡性腫瘤占48.65%，在有些單位甚至高達60%，遠遠高於西方國家8%的水平。若將良惡性疾病分別統計則1、3、5、10年累積生存率分別為82.3%對75%、77.4%對59.4%、73.8%對49.5%及70.2%對30%。在惡性腫瘤中符合米蘭分期標準的與超過此標準的移植後1、3、5年生存率分別為83.5%對69.4%、70.7%對42.6%及65.4%對38.8%。

　　新移植標準的探索:杭州標準效果良好

　　在中國，肝癌患者特別是伴終末期肝病(絕大多數為失代償肝炎後肝硬化)者的肝移植仍然有巨大需求。

　　米蘭標準的缺點是過於嚴格，按此標準國人勢必會有很多伴有終末期肝病的肝癌患者失去肝移植機會。近年來國內外都在進行探索，目前大家公認，肝癌患者肝移植後遠期生存不僅與腫瘤數目、大小相關，還與肝內血管、膽管是否受到侵犯、甲胎蛋白(AFP)水平、組織學分級密切相關。

　　在上述基礎上，國內鄭樹森等建立了杭州標準，即① 腫瘤是否侵犯大血管;② 肝內腫瘤直徑之和是否≥8 cm;③ AFP水平以400 ng/ml分界;④ 腫瘤組織學分級為低分化或高中分化。

　　符合杭州標準者移植後1、5年生存率為94%及80%，超出此標準者則分別為63%及29%，提示杭州標準更能準確預測移植後患者遠期生存狀況良好還是不良。此標準已引起國際上重視。

　　上海市7家肝移植中心提出的上海標準則更為寬鬆:單發腫瘤≤9.0 cm或多發腫瘤≤3個，其中最大腫瘤≤5 cm，直徑之和≤9.0 cm，無大血管侵犯等。他們認為實施這些標準可在不降低術後長期生存率的情況下顯著擴大肝癌肝移植適應證範圍，從而使更多患者從肝移植中受益。

　　移植標準的規範化實施:臨床實際中尚不盡如人意

　　由於我國目前尚未建立肝移植供體的全國性甚至是地區性分配網絡，在實際操作上不可能按某種標準決定是否進行肝移植，而是極大程度地受患者意願、經濟支付能力及經治醫師的取向所左右。按CLTR統計，我國肝癌患者肝移植術後5年生存率尚不足50%，已經低到危險邊界，實際生存情況可能更糟，因為有許多早期死亡病例並未錄入。

　　因此，從切實提高患者遠期生存率角度出發，應把肝癌患者的肝移植分為兩大類，其一是伴有終末期肝病(乙肝及丙肝)的肝癌患者，此類患者因肝功能失代償，不可能耐受針對其肝癌的傳統治療(肝切除或毀損治療或經皮肝動脈檢塞化療等)，對其移植適應證及遠期生存的期望值要放在終末期肝病的大背景下考查，這是容易做到的也是有客觀標準的。其二，對於肝功能較好的肝癌患者施行肝移植則應比照傳統治療的效果，標準無疑應更嚴格。

　　成人活體肝移植:供受雙方均存在較大風險

　　國內活體肝髒移植始於1994年，受體為兒童。但真正的挑戰是成人間活體肝髒移植。由於成人受體需要供者提供多達半個肝髒，而對於供肝者，供出半個肝髒也接近於其所能承受的極限。因此，成人間活體肝髒移植對供受體雙方都有相當大風險，尤其對於供肝者，確保其安全既是供者切身利益所係也是醫學界和全社會可以接受的道德底線，因為這些供者為救他人的付出已經在挑戰有利無害的原則。

　　雖然目前涉及活體供者的器官移植還有腎移植及少數情況下的胰腺移植等，但由於肝髒的特殊解剖生理特性決定了成人間活體肝髒移植是所有活體器官移植中風險和難度最大的。

　　迄今世界上共有17例活體供肝者死亡的報告，國內雖然沒有關於供者死亡的報告，但據了解已有不止一例死亡的情況發生。國內的活體肝移植在2007年獲得大發展，共有406例登記，2008年也超過400例，其中絕大多數為成人間活體右半肝移植。

　　活體右半肝移植方式:肝中靜脈取舍是最大難題

　　目前在國內成人間活體右半肝移植主要有兩種形式:國際肝移植界普遍認為供者保留的肝髒至少應相當於其原來肝體積的30%[即殘餘肝體積(RLV)≥30%]，而受體則必須得到相當於其估計標準肝體積40%以上的供肝或者移植肝重量與受體體重之比>0.8(GRWR>0.8)。

　　但是這些估計手段在實際應用時碰到許多困難。因為依據CT重建技術所做的估計有誤差，受體的標準體重在估計和計算方麵均有難度，而且供、受體肝髒會因脂肪變性這種最常見的異常而導致精確計算有效肝體積存在困難。最重要的是因為肝髒血液供應、膽道引流及靜脈回流等特殊解剖情況，決定了不可能施行依據一個任意的切斷線來獲得一個有活力的肝葉。

　　因此，在臨床中，成人間活體右半肝移植均是根據供肝者的肝中靜脈(主幹)是連同右半肝移植給受者，還是留給供肝者，分為帶肝中靜脈右半肝移植及不帶肝中靜脈右半肝移植兩種。前者為香港大學瑪麗醫院首創，後者則為日本最常采用的方法。這兩種方法之間的區別並非與移植肝的重量相關，而是在處理不當時，肝斷麵周圍肝段淤血是否可引起供肝或留在原位的供者殘餘肝髒有效肝體積減小。

　　在國內開展活體肝移植之初，因為擔心供肝者的安全，多數醫院采用不帶肝中靜脈的成人間活體右半肝移植的方式。而對供肝Ⅴ、Ⅷ段肝靜脈回流問題則依國際慣例采用血管移植方式來解決。至於移植材料可用同種異體血管，受者被切除的肝髒靜脈或人工血管來解決等。

　　但實際操作上采用血管移植的方法無法保證有效的靜脈回流，移植血管內多半很快會發生血栓形成、閉塞，導致供肝有效肝體積減少。在供肝實際重量與受體體重之比接近臨界值時，受體在移植術後會發生小肝綜合征，嚴重時導致移植失敗，也就是受體死亡。

　　另外，供肝在移植前處於離體狀態時，因與周圍組織完全分離，肝短靜脈回流喪失，肝內靜脈回流受損的肝段與其他肝組織不能建立有效側支通路，缺血段萬一發生壞死或繼發出血，還會出現難以控製的感染或膽汁漏。這是一個值得高度重視的問題。

　　反過來，在同等條件下，若施行帶肝中靜脈的活體供肝移植，則供肝者殘留左半肝Ⅳ段靜脈回流障礙引起的肝段淤血程度較輕。多數情況下在關腹時肝斷麵組織腫脹、顏色變暗的狀況會發生顯著改善。這是因為左半肝在手術中並未遊離肝周韌帶血管如膈下靜脈，肝短靜脈也完好無損，為迅速溝通循環提供了充分條件，問題就會不那麼嚴重。

　　肝中靜脈取舍:依肝靜脈情況個體化處理

　　臨床實際中，解決肝中靜脈的取舍遠沒有上述那麼簡單，也不會有一成不變的格式。必須采取個體化方法，對病例逐個仔細考察和設計評估，在上述活體肝移植一些基本條件如RLV≥30%、肝移值物與受者估計標準肝體積之比≥40%及GRWR>0.8之間求得平衡。

　　如果肝右靜脈粗大，肝中靜脈Ⅴ、Ⅷ段分支細小則可施行不帶肝中靜脈的右半肝移植。若肝中靜脈Ⅴ、Ⅷ段分支粗大，而Ⅳa、Ⅳb段分支很細小，則施行帶肝中靜脈的右半肝移植。若肝中靜脈Ⅳa段分支粗大，則可在Ⅳa段靜脈彙入處之下切斷肝中靜脈主幹，保證Ⅳa段回流，而將其彙入口之下的肝中靜脈幹留給供肝，在離體情況下先將肝右靜脈與該段肝中靜脈幹成型。通常不必做血管搭橋，然後移植。本質上這也是一種帶肝中靜脈的右半肝活體移植。

　　按香港經驗，施行帶肝中靜脈的成人間活體右半肝移植從未發生供肝者肝功能嚴重障礙的情況，供體的安全是有保障的。而在不帶肝中靜脈的活體右半肝移植中，因Ⅴ、Ⅷ段血管移植失敗，導致供肝斷麵肝段淤血，甚至可發生繼發出血感染和移植物失能。

　　在活體肝移植中肝中靜脈的取舍對患者預後至關重要。盡管國內外學者進行了艱苦的探索，其爭論也不會在一朝一夕之中解決，最終解決方案恐怕不會是一種固定模式。但隨著臨床經驗的積累，相信會逐漸達成共識，活體肝移植的安全性及療效也將進一步提高。