一、肝髒外科 

　　近年來，微創技術在肝髒外科的應用越來越廣泛，主要包括腹腔鏡肝切除和各種經皮經肝的消融治療技術。這些技術的不斷發展與應用，使微創外科技術與肝髒外科的聯係更加緊密並顯著提高了肝髒外科的治療水平。腹腔鏡肝切除已從原來的僅行肝邊緣小腫瘤的切除，發展到可行左半或右半肝切除。但腹腔鏡下第一、二肝門解剖及血流阻斷困難、癌與正常肝組織的界線不易判斷等仍阻礙腹腔鏡肝切除的發展。手輔助腹腔鏡行肝癌切除術，能夠解決上述難題，從而使腹腔鏡在肝癌切除術中的應用得到進一步發展。肝癌的微創消融治療大大豐富了肝髒腫瘤的治療手段，並以其適用範圍廣、痛苦小、安全、療效可靠、可反複治療、甚至可以在門診進行治療而成為微創治療的新興措施。 

　　影像學技術及計算機技術的發展，使三維重建在肝髒外科也得到越來越廣泛的應用。通過術前對肝腫瘤患者行多排螺旋CT掃描，然後行血管三維重建，使複雜的解剖結構關係得到更全麵、立體地顯示。此外，為了更真實地預現術中情景，還可先行計算機虛擬手術，即在準確重建肝內管道係統及病灶三維解剖結構的基礎上，建立可交互操作的平台，仿真模擬手術過程，預現手術過程中可能遭遇的重要管道結構和複雜險要情形，以便事先製定必要的防範對策和措施。先進的影像學技術，如超聲造影、螺旋CT、MRI和PET?CT等檢查手段的采用，也大大提高了對肝癌的早期診斷水平。 

　　肝切除術中如何減少出血仍是肝髒外科的重要課題。在傳統方法的基礎上，不斷有新的方法應用臨床，如選擇性半肝血流全阻斷法、常溫下入肝血流阻斷聯合肝下下腔靜脈血流阻斷法及經肝裸區隧道肝髒雙懸吊技術等，這些方法各具優點，可依據術中具體情況加以選擇。肝實質斷離也是減少手術出血的重要步驟，除經典的方法外，近年來湧現出許多新的肝實質斷離器械，包括超聲吸引刀（CUSA）、水射刀和水媒射頻切割閉合器等。其共同的優點是解剖更加精細，便於止血，同時對殘肝的損傷小，有利於肝髒功能的恢複。借助於麻醉、圍手術期處理、斷肝器械等的進步，各種複雜的肝髒手術，如巨大肝癌切除、肝三葉切除、肝中葉切除、尾狀葉切除等得以越來越廣泛地開展。除手術外，分子靶向治療已經在我國起步，已證實Sorafenib對晚期肝癌有一定療效，現已開展Sorafenib預防術後複發的研究。 

　　活體肝移植近年來在國內發展很快，從最初的左肝外葉供肝、左半肝供肝發展到右半肝供肝、擴大的右半肝供肝，從經典的原位活體肝移植發展到各種類型的活體肝移植，如原位輔助活體肝移植、成人間雙活體供肝移植、脾窩異位輔助性活體肝髒移植等。有理由相信，活體肝移植作為終末期肝病的治療方法，將會在國內越來越多的醫療機構得以開展。? 

　　近年來，肝髒外科的基礎研究也在快速發展。例如對原發性肝癌發生、發展的相關基因研究、早期肝癌診斷標誌物的篩選與初步鑒定、高轉移動物模型與細胞株的建立、轉移侵襲相關基因、實驗性幹預治療等多個方麵的研究都有了較大進展。? 

　　二、膽道外科 

　　1．肝膽管結石病外科治療：肝膽管結石病是膽道外科最為複雜的良性疾病，由於缺乏規範化的治療指南，各地治療水平參差不齊。為此，近年國內首部《肝膽管結石病的診斷治療指南》依據肝膽管結石病的臨床病理改變，提出了肝膽管結石病的臨床病理學分型（Ⅰ型：區域型；Ⅱ：彌漫型；E型：附加型）和治療方法的選擇。這一《指南》的推出及廣泛應用，對於促進肝膽管結石病的規範化診治和臨床研究起到重要作用。? 

　　2．Oddi括約肌功能的評測：膽囊切除或肝膽管結石病治療後由於Oddi括約肌功能障礙所致的腹痛等病症的診斷是膽道外科的難點。新近通過比較研究而建立的SOD患者Oddi括約肌的肌電數據庫，可用於SOD功能障礙的診斷。這種通過Oddi括約肌肌電的變化檢測其功能的改變的方法，較以往內鏡下Oddi括約肌直接測壓更為微創、便捷。? 

　　3．損傷性膽管狹窄的防治：肝膽管損傷的防治是肝膽外科醫生永遠無法回避的話題，對於其的預防和處理始終是膽道外科研究的重點。2008年，中華醫學會外科學分會膽道外科學組製訂了《膽管損傷的預防與治療指南（2008版）》，對於膽管損傷預防以及膽管損傷和損傷性膽管狹窄的治療起到積極的推動作用。這一《指南》依據損傷的解剖平麵、病理改變特征和嚴重程度，提出了更為完善的臨床分型，全麵、準確反映各種類型膽管損傷病理特征，並有針對性地提出治療方案。《指南》提出損傷性膽管狹窄確定性的膽道修複手術的時機應適時選擇術中即時及早期修複。就大多數病例而言，近端肝管空腸吻合術是目前最為確切的治療方式。修複手術應由經驗豐富的膽道專科醫師實施，符合精準膽道外科要求的修複手術是治療成功的關鍵。? 

　　4．肝髒移植後膽道並發症的處理：肝髒移植膽道並發症，被稱肝移植的“阿喀琉斯之踵”，主要包括膽管狹窄、膽瘺、膽泥形成、膽道結石和Oddi括約肌功能障礙等，其原因涉及肝動脈病變、ABO血型不符、缺血時間過長、感染、免疫排斥反應、留置T管以及吻合技術與方式等多種因素有關。臨床上可通過膽道引流管造影、磁共振胰膽管水成像（MRCP）、內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、生化學檢查以及病理學檢查等方式進行診斷。針對膽道並發症的病因及病變部位，選擇性采用內鏡、介入、藥物、外科手術、再次肝髒移植等方式是肝髒移植後膽道並發症的有效治療方式。? 

　　5．數字化精準肝膽外科技術的推廣與應用：膽道外科疾病複雜，對診治的精確性要求很高。近年來開展的數字可視化醫學研究可精準地描繪病變的三維結構，並實現虛擬切割以及交互式利用等功能，為全麵提高膽道外科疾患的診療水平提供了新的技術平台。數字化精準肝膽外科作為一門新興的學科，將實現數字醫學影像立體呈現、虛擬外科操作以及遠程手術等功能，必將有力地促進肝膽外科診療水平的全麵提升。? 

　　6．微創外科技術的發展：以機器人手術係統為代表的膽道外科微創技術的進步，拓展了微創技術的應用範圍，提高了治療效果。新近該手術係統全麵應用於臨床的，克服了傳統腹腔鏡二維成像以及操作壁不??活的缺點，實現了立體成像與720度旋轉移動。目前已成功應用於包括肝門部膽管癌在內的多種複雜膽道外科的手術治療，取得了良好療效。? 

　　三、胰腺外科? 

　　2009年，我國胰腺外科重點討論的問題包括以下三個方麵。? 

　　1．胰頭腫塊的病理學依據與手術決策：在影像學技術日臻完善的今天，胰頭腫塊的診斷依然棘手。炎症抑或腫瘤?這個問題時常困擾著臨床醫生，使得處理此類患者時舉棋不定，進退兩難。有時被迫施行切除手術或放棄根治。處理不當將導致不良後果，並有可能引發不必要的醫療糾紛。病理學依據仍然是胰頭腫塊診斷的金標準，明確的診斷往往是治療抉擇的先決條件之一。? 

　　2．“可能切除的（borderline resectable）”胰頭癌的處理策略：近年來，對胰頭癌手術切除的價值及地位特別是切緣狀態對患者預後的影響，認識上更趨客觀理性，對“可切除”及“不可切除”的定義內涵更趨明確，不提倡主動性姑息性切除；手術範圍以外的淋巴結轉移可視同於遠位轉移；倡導多學科綜合治療模式如新輔助放化療等。技術的進步及上述治療理念的變化，需重新審視及定位胰頭癌術前可切除性評估的判斷。對“可能切除”的胰腺癌行手術治療，技術層麵不是主要問題，關鍵是如何提高R0切除率，因此嚐試術前放化療以增加陰性切緣的比率（R0切除）進而改善預後，是目前熱點課題。? 

　　3．胰腺癌癌前病變的診斷與處理。? 

　　四、胃腸外科? 

　　2009年3月，由中國大陸、台灣地區和韓國等數十家醫療中心共同參與的一項旨在明確胃癌根治術後輔助化療療效的國際多中心RCT研究（CLASSIC研究）完成患者入組工作，這是我國胃腸外科界首次參加的大型國際多中心臨床研究工作。同時，由國內48個研究中心共同參與的國家“十一五”支撐計劃重點課題――胃癌圍手術期化療的研究也已正式啟動，此項RCT研究可望為我國胃癌圍〖JP3〗?手術期化療的療效評價提供高級別的循證醫學證據。?? 

　　微創外科技術在胃腸外科的應用，在2009年也得到了進一步推廣。在國內許多大型醫療中心，腹腔鏡輔助結直腸癌根治手術技術日趨成熟，越來越多的中心開展了內鏡黏膜下剝離術和腹腔鏡輔助胃癌根治術治療早期胃癌，初步臨床觀察證實了手術的安全性，但其遠期療效有待進一步評價。此外，多家醫院已經嚐試開展經自然通道胃腸手術（NOTES），取得了滿意的效果。? 

　　五、結直腸肛門外科? 

　　近年是結直腸外科迅速發展的時期，對於早期經典學說或有爭議的問題，近年都有了新的認識。? 

　　（一）結直腸癌? 

　　隨著EMR、ESD、TME、PANP、保肛手術、結腸袋肛管吻合術、經肛門內鏡微創手術（TEM）等技術的應用，直腸癌的術後複發率已明顯下降且生存質量大為提高，但以下幾方麵仍為爭論的焦點。? 

　　1．側方淋巴結清掃：我國主流觀點與歐美相似，認為側方淋巴結如果陽性，則說明病灶已發生遠處轉移，手術切除難以影響預後，且因創傷較大，易影響術後排尿功能和性功能，因此一般不主張側方淋巴結清掃。? 

　　2．腹腔鏡手術治療：腹腔鏡手術用於結直腸病變的治療已無太多爭議，腹腔鏡手術難以對直徑較小的腫瘤進行精準定位，而腹腔鏡與內鏡“雙鏡聯合”的新技術就解決了該難題，它同時也使大息肉的微創切除成為可能。當前腹腔鏡發展迅猛，由多孔向單孔甚至天然入口NOTES發展的趨勢。? 

　　3．NOTES：隨著經口腔、經胃闌尾切除術的臨床應用和技術的不斷成熟，可以預見，經肛門近端結腸全層切除術有望在不遠的將來成為現實。? 

　　4．新輔助放化療：新輔助放化療的應用可以使腫瘤降期，增加保肛機會，提高保肛率；減少手術時腫瘤細胞的播散，預防轉移，降低局部複發率。? 

　　（二）結直腸良性疾病? 

　　1．炎性腸病：目前的研究主要集中於以下問題：（1）如何解釋炎性腸病發病率與地理和組織類型有關？（2）為何闌尾炎可減少潰瘍性結腸炎發病危險？（3）為何吸煙加重克羅恩病，但減輕潰瘍性結腸炎？（4）為何克羅恩病炎症穿透黏膜，而潰瘍性結腸炎僅限黏膜，如何促發癌的？（5）潰瘍性結腸炎和克羅恩病是兩個不同的疾病，還是同一病程的不同階段？（6）為何克羅恩病在消化道呈跳躍性病理變化？（7）克羅恩病時，腸腔外組織（腸係膜脂肪、脈管係、淋巴）起何作用？（8）什麼因素決定炎性腸病始發和此後的複發？（9）為何克羅恩病術後複發仍在新的回腸末端？（10）為何有些腸外表現與炎性腸病進展有關，而有些與其無關？? 

　　2．肛門良性疾病：（1）痔：盡管PPH已成為有效的術式，但初期的過熱行為已引起了大多數結直腸外科醫生反思。此外，新的治療方法仍在繼續嚐試，如超聲引導下痔動脈結紮術。（2）肛裂：側方內括約肌切開術因成功率較高一直是慢性肛裂的首選術式，而氣囊肛管擴張術為慢性肛裂的治療提供了一種微創而有效的新方法。（3）肛瘺：近來有學者提出一種將可吸收材料經瘺管植入治療肛瘺的方法在肛瘺治療中顯示良好的前景。? 

　　六、疝和腹壁外科? 

　　1．生物材料在腹壁疝領域開始應用。特別是在複雜腹壁疝的治療上（如聚合體補片修補後發生感染、腸瘺，創傷性腹壁缺損，腹腔間隔綜合症的腹壁閉合等），以及對一些特殊的青少年患者的應用。? 

　　2．隨著腹股溝疝無張力修補技術的廣泛的應用，腹股溝疝的術後複發已顯著降低，目前的重點是如何進一步降低術後的並發症，如術後慢性疼痛；性功能和生殖、生育問題。? 

　　3．腹壁切口疝和其他腹壁疝在修補技術方麵的改進。主要是由以前的比較簡單的橋接（bridging）技術，向目前的腹壁加強技術（reinforcement）和重建（reconstruction）技術發展。這一發展會降低腹壁切口疝術後的複發率。? 

　　4．生物黏合劑在補片固定方麵的應用。通過這一材料可以明顯降低術後疼痛及術後出血的幾率。? 

　　目前，腹腔鏡技術在疝和腹壁外科領域的應用還存在爭論，各類腹股溝疝、腹壁疝治療指南也有待於進一步完善和修改。? 

　　七、內分泌外科? 

　　目前，內分泌外科已發展成為一個多學科結合、診治手段多樣化、診治水平迅速提高、治療效果良好的專門學科。2009年，我國內分泌外科取得了長足的進步。? 

　　1．甲狀腺外科：對甲狀腺腫、甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進及甲狀旁腺功能亢進等主要疾病的病因、病理及發病機製都有了新的、更深入的認識。在診斷方麵，通過高頻彩色多普勒超聲、放射性核素以及細針穿刺活檢等技術的應用，在術前明確甲狀腺腫瘤的良惡性質以及甲狀腺癌淋巴節或軟組織轉移的情況。對甲狀腺腫瘤手術方式的選擇、甲狀腺癌淋巴結清掃範圍的確定以及對於喉返神經和甲狀旁腺損傷的預防等方麵都做了係統化規範化的研究。內鏡下甲狀腺手術也日趨成熟。各種輔助治療措施如I131治療、甲狀腺激素內分泌治療的應用都取得了良好的效果。 

　　2．乳腺外科：在乳腺癌的病因、病理機製、早期影像學診斷、前哨淋巴結在臨床的意義方麵進行了大量基礎與臨床研究；同時對保乳手術、乳腺癌術後Ⅰ期成型的適應證、手術規範等進行了係列研究；探討了腔鏡手術治療乳腺癌的適應證及操作指南。? 

　　3．肥胖病的外科治療：結合國外的先進經驗和中國的實際情況，聯合多學科製定了中國肥胖病外科手術的指南，同時進行了外科手術治療代謝紊亂及2型糖尿病的有益嚐試。? 

　　八、外科實驗研究? 

　　外科重大疾病仍然是我國實驗外科的主要研究內容，如腫瘤的免疫治療、基因治療、基因靶向分子治療、凋亡與增殖、抗血管生成機製、膽道外科中血管學、終末期膽病和膽石成因、門靜脈高壓症基礎理論、胰腺疾病的發病機製和轉歸的研究等。創傷與愈合、感染、休克、多器官功能障礙和外科營養學等外科基礎問題也是實驗外科關注的問題，並取得一係列具有國際先進水平的成果。? 

　　臨床科研也取得長足的進步，強調實驗外科要為臨床外科服務，重點解決臨床實踐中遇到的具體問題，加快科研成果的轉化和臨床應用。今後的任務是要進一步提高實驗研究的科學性、創造性和效益性，重視多種因素的綜合作用，充分發揮綜合性大學的特點，采用新興邊緣學科和跨學科的理論與技術，加快高素質人才的培養，為我國實驗外科能夠保持高速、健康和可持續發展奠定基礎。?