Step1 主訴及入院前治療
患者女性，30歲，主因“垂體瘤術後9個月垂體功能減退，希求生育”於2009年9月入院。
患者因“閉經7個月”於2008年12月在當地婦科檢查發現中樞性閉經，垂體磁共振(MRI)發現垂體大腺瘤(圖1)。2009年1月在複旦大學附屬華山醫院神經外科行經額垂體瘤切除術，病理提示垂體無激素型腺瘤。術前內分泌功能檢查發現甲狀腺功能減退(甲減)，故術後予左旋甲狀腺素片(L-T4)75μg、每日1次(qd)口服;術後予潑尼鬆(早5mg，下午2.5mg)口服，2009年7月改為醋酸可的鬆(早25mg，下午12.5mg)口服;2009年5月起使用雌二醇/雌二醇地屈孕酮複合片行人工周期治療;術後多尿，予醋酸去氨加壓素片口服(100微克/次、每日3次)並逐步減量，2009年6月改為50μg、每晚1次，入院前1個月停用。患者停用後尿量每天約5L，口幹喜飲。
垂體功能減退症患者自發妊娠僅見於部分性垂體功能減退且性腺功能正常者，多為席漢(Sheehan)綜合征和淋巴細胞性垂體炎患者，而全垂體前葉功能減退症的患者無法自發妊娠，或可應用促排卵藥物使其排卵並妊娠。
入院前停用醋酸去氨加壓素片(至少2周)以評估患者垂體後葉功能。入院後應行全麵的垂體功能評估以確診，且評估重點應為腎上腺和甲狀腺激素的替代劑量是否合適以及患者的性腺軸功能。
Step2 入院評估及診斷
入院後繼續予L-T4和醋酸可的鬆按原方案治療，並行垂體功能評估。①垂體甲狀腺軸功能評估：促甲狀腺激素(TSH)0.02mIU/L，遊離甲狀腺素(FT4)15.73pmol/L，遊離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)3.54pmol/L，提示L-T4替代劑量合適。②垂體腎上腺軸功能和生長激素(GH)儲備功能評估：胰島素低血糖試驗示血皮質醇基值8.75μg/dl、峰值11.05μg/dl，GH峰值0.1μg/L，提示腎上腺軸功能減退和GH缺乏。服醋酸可的鬆後，血皮質醇曲線提示血皮質醇峰值39.67μg/dl見於服醋酸可的鬆25mg後2h，結合基礎血皮質醇8.75μg/dl，考慮糖皮質激素替代過多，遂調整醋酸可的鬆劑量為12.5mg，qd口服，再次複查服藥後血皮質醇峰值16.8μg/dl。③垂體性腺軸功能評估：黃體生成素釋放激素(LHRH)興奮試驗顯示黃體生成素(LH)基值0.1mIU/mL，100μgLHRH興奮試驗後LH無升高，提示性腺軸功能減退。④垂體後葉功能評估：禁水加壓試驗顯示禁飲後尿量明顯減少，尿滲透壓升至712mOsm/(kg H2O)，注射垂體後葉加壓素5U後2h尿滲透壓為748mOsm/(kg H2O)，提示原發性多飲，排除尿崩症。複查垂體MRI(圖2)。確診：無功能大腺瘤術後，全垂體前葉功能減退。
內分泌科既往研究表明，垂體前葉功能減退症患者人工促排卵誘導妊娠成功率低，流產率高，而性腺激素以外的多種內分泌激素缺乏是導致不良妊娠結局的重要危險因素。
該患者目前內分泌激素替代合適，垂體病變穩定。
神經外科應對這類患者的生育要求和腫瘤複發可能進行利弊權衡。
目前尚無循證醫學證據表明促生育的各類激素有促進腫瘤生長的作用，且體積較小的腫瘤在孕期出現複發並極速增大的可能性很小。該患者術後複查MRI提示腫瘤已全部切除，再複發可能性較小。
生殖醫學科該患者無妊娠禁忌，可行促排卵試孕，孕後需內分泌科負責監測激素水平並調整激素替代劑量。
Step3 生殖重建
促排卵方案：停用周期療法的激素替代，由生殖醫學科進行尿促性腺激素(HMG)聯合絨毛膜促性腺激素(HCG)方案促排卵。予HMG1支/天×5天，續以2支/天×5天，再續以3支/天×9天，超聲監測示優勢卵泡直徑達2cm，予HCG10000IU促排卵後成功受孕。
孕期激素替代：妊娠早期，患者出現嘔吐、納差和乏力，予氫化可的鬆替換醋酸可的鬆，並加量至晨10mg、中5mg、晚5mg，症狀緩解。孕後每月監測FT3、FT4水平，並逐步增加L-T4劑量至125μg，qd，以維持FT3、FT4水平在正常範圍。孕期產科定期隨訪。孕39周時行剖宮產(圍手術期予氫化可的鬆200mg靜滴)，順利產下1名健康女嬰。
生殖醫學科對年輕、有生育要求的垂體功能減退症患者可行“人工周期+HMG+HCG序貫療法”促排卵。該患者在術後行激素替代治療時一直用人工周期，這為行人工促排卵創造了條件。在檢查後發現其子宮大小正常，於是停用周期療法的激素替代後直接誘導排卵。
對該類患者行促排卵誘導妊娠的藥物有：枸櫞酸氯米芬(CC，適合有內源性雌激素水平的無排卵或卵泡發育差及雖有排卵但不育者)、HMG(適合中樞性閉經者、經CC治療無效者及生殖輔助技術須超促排卵者)和HCG(適合正反饋缺陷或LH峰分泌不足，協同CC誘發排卵、刺激黃體發育、支持黃體功能和保胎)。HMG一般從小劑量開始逐漸加量至卵泡生長，但應密切監測卵泡發育情況以防卵巢過度刺激綜合征，當卵泡直徑約20mm時予HCG誘發排卵並安排性生活。在妊娠後囑患者去內分泌科就診，重新調整激素用量以維持妊娠。
內分泌科結合孕期激素水平改變的特殊性，及時調整患者孕期糖皮質激素和甲狀腺激素替代方案(將醋酸可的鬆替換為氫化可的鬆、甲狀腺激素替代劑量適當增加)。
神經外科應密切注意患者孕期視力、視野改變，若有上述改變，需行垂體增強MRI，若腫瘤複發壓迫視交叉須終止妊娠。
Step4 隨訪
產後氫化可的鬆和L-T4恢複至孕前劑量。產後因泌乳素(PRL)缺乏乳汁不足，以人工喂養為主。產後2個月，複查MRI(圖3)。產後半年患者漏服氫化可的鬆未感不適，遂停服氫化可的鬆2周後再次入院評估垂體功能和激素替代情況。胰島素低血糖試驗時血皮質醇峰值>18μg/dl，顯示垂體腎上腺皮質功能正常而停用糖皮質激素替代。L-T475μg，qd替代下血清甲狀腺激素水平正常，同時行雌孕激素人工周期。患者自覺健康狀況良好。內分泌科、神經外科、婦科定期隨訪。
內分泌科正常人群妊娠時腺垂體增生，同時研究顯示胎盤可自主產生多種激素[如促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)等]，且胎盤分泌的CRH與下丘腦來源的CRH在結構及生物學活性上均高度一致。
雖然胎盤來源的CRH是否可刺激腺垂體增生尚未被證實，但該患者產後下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能恢複正常可能與胎盤來源的CRH刺激垂體殘留ACTH神經元增生有關。
神經外科單從產後和術後MRI對比看，無明顯證據提示腫瘤複發跡象，須做鞍區增強MRI檢查以進一步明確。即使出現複發，在其產生神經功能障礙前，神經外科醫生們仍有足夠的時間進行幹預處理。
