女性多毛症是指女性出現男性體毛和性毛的一種臨床現象，患病人群占生育期女性的5%～10%。除遺傳因素外，多毛症更多與激素不平衡有關(雄激素過多)，多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是最常見的病因，占70%～80%。除基礎疾病外，多毛症本身會影響患者的外貌，給患者帶來不良心理影響，需要積極治療。多毛症的治療有非藥物治療和藥物治療，前者包括剃毛和脫毛、電解除毛和激光脫毛等。由於絕大多數患者存在高雄激素血症，非藥物治療不能阻止毛的再生長而需要加用藥物治療。目前，用於治療女性多毛症的藥物有很多，針對這些藥物進行了很多臨床試驗，但由於試驗本身的諸多缺陷，藥物使用的循證醫學證據仍然較弱。現就已有的臨床試驗結果對多毛症的治療藥物進行評價。

口服避孕藥(oral contraceptive，OC)

2008年內分泌協會的臨床實踐指南[1]建議口服避孕藥作為多毛症治療的首選治療方案。有效性數據主要來自口服避孕藥研究，但經皮膚和經陰道的雌-孕激素避孕藥製劑也同樣有效。除改善多毛的症狀外，OC還具有避孕和調控月經周期的額外好處。OC改善多毛症的作用機製包括：通過抑製黃體生成素(luteinizing hormone，LH)的分泌減少LH依賴性的卵巢雄激素合成;雌激素增加肝髒性激素結合球蛋白(sex hormone-binding globulin，SHBG)的合成，降低血清遊離睾酮的水平;抑製腎上腺雄激素分泌。對PCOS患者，雌-孕激素治療不僅減輕多毛的症狀，還有助於預防子宮內膜增生。

目前無大規模的長期的以安慰劑為對照的RCT試驗來驗證OC治療多毛症的療效，但已有研究顯示，OC治療可使60%～100%的多毛症患者自覺症狀改善。以安慰劑或無治療為對照的2項臨床試驗的薈萃分析顯示，OC治療可使多毛症患者Ferriman-Gallwey評分顯著減少(平均減少8分)[1]。

OC治療中，炔雌醇的劑量通常為30～35μg/d，也可放寬範圍至20～50μg/d。小劑量20μg/d連續應用，可以抑製血清雄激素至更低水平，對痤瘡有效，但對多毛症是否有效尚不詳。

OC方案中通常采用低雄激素效能的孕激素(如去氧孕烯或孕二烯酮)或抗雄激素藥物(如環丙孕酮、氯地孕酮或屈螺酮)。一項比較不同OC方案治療PCOS患者的臨床試驗顯示，連續用藥12個月後，環丙孕酮組比屈螺酮組和去氧孕烯組有更強的抗雄激素作用，更能減少患者的多毛症評分[2]，但另一項炔雌醇聯合環丙孕酮(2mg/d)或屈螺酮(3mg/d)治療多毛症的臨床試驗顯示，連續用藥12個月後，屈螺酮組與環丙孕酮組效果相近[3]。雖然理論上左炔諾孕酮因有較強的促男性化作用可能加重多毛症，但有限的臨床數據顯示含左炔諾孕酮的OC方案對治療多毛症同樣有效，但比炔雌醇聯合去氧孕烯效果稍差，且有增加BMI的不良作用。

總體上，小劑量第三代OC方案安全性高，甚至對血脂有有益影響，但某些OC方案可能導致血壓輕度升高[4,5]。對吸煙患者，與含左炔諾孕酮的第二代OC方案相比，第三代OC方案對凝血功能有不良影響，可能增加非致命性血栓形成的風險[6]。因此，多毛症患者OC方案的選擇要充分平衡藥效和凝血狀況，尤其對於青少年、高血壓患者和吸煙患者。

2 0 1 2年《雄激素過多和多囊卵巢綜合征(Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome，AE-PCOS)協會的共識》意見[6]是：對於輕度的多毛症患者，采用OC單方案治療;OC方案作為中重度多毛症患者抗雄激素治療的輔助用藥，提供足夠的避孕效能;維持月經稀少或閉經的PCOS多毛症患者的規律性月經來潮。

抗雄激素藥物

常用的抗雄激素藥物有螺內酯、環丙孕酮(cyproterone acetate，CPA)、屈螺酮、非那雄胺和氟他胺。

螺 內 酯 的 分 子 結 構 與 孕 激 素 相 似 ， 是 醛固酮和雄激素受體的拮抗劑，通過與雙氫睾酮(dihydrotestosterone，DHT)競爭性結合雄激素受體、抑製參與雄激素生物合成的酶發揮抗雄激素作用。CPA是17羥孕酮的衍生物，通過與DHT競爭性結合雄激素受體，減少血清LH和卵巢雄激素水平發揮抗雄激素作用。非那雄胺通過抑製2型5α還原酶減少睾酮向DHT的轉化。氟他胺作為強效的非甾體類雄激素受體的拮抗劑，主要用於前列腺癌的治療。

相關Meta分析顯示，螺內酯、環丙孕酮、非那雄胺、氟他胺均能減少多毛症患者Ferriman-Gallwey評分，是治療女性多毛症的有效藥物[7-9]。雖然缺乏不同藥物之間療效比較的臨床試驗數據，但從與安慰劑組的比較來看，抗雄激素藥物在治療效果上似乎無大太差別。一項臨床試驗比較了OC方案(含CPA2mg/d)與非那雄胺(5mg/d)的治療效果，結果顯示9個月後，在多毛症的評分上兩者並無顯著性差異。抗雄激素藥物(氟他胺或螺內酯)與二甲雙胍療效比較的臨床試驗結果顯示，前者可更顯著減少多毛症評分。另一項關於氟他胺治療女性多毛症的Meta分析顯示，治療後患者的多毛症評分下降，療效與治療時間相關，但是否優於CPA，則不能肯定[10]。在聯合治療方麵，OC與抗雄激素藥物(螺內酯或非那雄胺或CPA)的聯合治療比OC單方案治療更有效。含CPA或屈螺酮的OC方案與大劑量CPA或螺內酯聯用，對女性多毛症的治療效果相似[11]。螺內酯與非那雄胺聯合應用比螺內酯單藥治療PCOS和特發性多毛症效果好。

螺內酯的使用從50mg每天2次起始，必要時逐漸增加至100mg每天2次。總體上耐受性良好，不良反應包括高血鉀、胃腸道不適、乳房脹痛和不規則的月經出血，後者常常導致換用或加用OC治療。小劑量的CPA(2mg)通常作為OC方案中孕激素的組成成分，較大劑量(12.5～100mg)可單藥使用或與雌激素聯合應用。較之其他黃體激素，CPA的肝毒性風險增加，其他不良反應還有乏力、體重增加、性欲減低(10%)、乳房脹痛(30%)、頭痛(20%)等。3mg屈螺酮等同於25mg螺內酯或2mgCPA的作用效果，由於其抗雄激素的作用非常微弱，隻作為OC方案中的組成成分。

非那雄胺常用劑量為5mg/d，有試驗顯示2.5mg/d和5mg/d效果相似，7.5mg/d可能更有效。該藥不良反應小，但總體上來講，使用經驗並不豐富，且價格昂貴。

氟他胺的常用劑量為250～500mg/d。研究顯示，氟他胺250～750mg/d相當於或略強於螺內酯100mg/d或非那雄胺5mg/d的治療效果。該藥價格昂貴，且有明顯的肝毒性，125～250mg/d即可損傷肝髒。更小劑量62.5mg/d雖不會損傷肝髒，但尚無多毛症治療的相關研究。2008年《實踐指南》不建議該藥作為多毛症的常規用藥，證據等級2B。

2012年《AE-PCOS協會共識》和2008年內《分泌實踐指南》對該類藥物的使用建議基本一致：考慮到該類藥物對發育中的男性胎兒的潛在不良影響，不建議單藥用藥;單藥用於OC治療有禁忌的患者，且用藥期間需可靠避孕;對於OC治療6個月(2008年《實踐指南》)或1年(2012年《共識》)效果不滿意的多毛症患者，建議加用該類藥物。

胰島素增敏劑

研究顯示，雖然二甲雙胍和噻唑烷二酮類能減少血清胰島素濃度、降低雄激素水平，但是與安慰劑相比，，二甲雙胍並不能顯著減少多毛症患者的的Ferriman-Gallwey評分[6,12]，故不建議二甲雙胍作為多毛症治療的常規藥物。吡格列酮在降低PCOS患者Ferriman-Gallwey評分方麵與二甲雙胍無明顯差異[13]。羅格列酮可能對多毛症有效，但因其增加體重和潛在心血管不良事件的風險，也不建議使用。

其他藥物

1. 促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)類似物

GnRH類似物通過抑製多毛症患者促性腺激素和卵巢雄激素分泌，減輕毛發生長，但同時也會導致雌激素缺乏。該藥與小劑量的雌-孕激素或者口服避孕藥聯合應用可消除雌激素缺乏的不良反應而不減弱GnRH激動劑的效能。與安慰劑或無治療相比，GnRH確實可以改善多毛症症狀，但是與OC或抗雄激素藥物相比，似乎無更多的優越性。由於方案實施複雜、價格昂貴，不建議常規使用。僅建議用於其他藥物治療無效的、嚴重的卵巢源性高雄激素血症患者[6]。對於口服避孕藥導致血壓升高的多毛症患者，該方案可考慮試用。

2. 糖皮質激素

糖皮質激素通過抑製下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的功能抑製腎上腺雄激素產生。研究顯示，盡管糖皮質激素能夠更有效減少非經典型先天性腎上腺皮質增生症(nonclassical congenital adrenalhyperplasia，NCCAH)女性患者腎上腺雄激素分泌，但是在改善多毛症狀方麵不如OC和抗雄激素治療有效。該藥用於經典型21羥化酶缺陷症女性患者的多毛控製和正常排卵周期的維持，也用於非經典型21羥化酶缺陷症女性患者的誘導排卵。對於非21羥化酶缺陷症導致的多毛，不建議使用，僅在NCCAH女性患者對口服避孕藥和抗雄激素治療無反應或不能耐受時方考慮采用。

3. 酮康唑

限定用於庫欣綜合征患者的症狀控製(包括多毛)，不作為常規治療和一線治療，使用過程中應當監測其不良反應，如肝功能損害。

局部治療藥物

13.9%的鹽酸依氟鳥氨酸(eflornithine hydrochloride)乳膏是一種麵部局部使用的毛發生長抑製劑。持續使用可使70%的患者麵部毛發生長減慢，改善麵部多毛症患者的心理負擔[14]。2012年《共識》建議該藥用於輕度多毛症患者麵部多毛的治療以及永久性脫毛及口服藥的聯合治療[6]，以加速效果顯現。除麵部外，該藥未被批準用於其他部位多毛症的治療。

結 語

以上綜述了女性多毛症患者治療的主要藥物。需要注意的是，所有這些藥物都是抑製性的，停藥將導致症狀複發，故育齡期女性應當連續用藥。擬妊娠時，要停用所有藥物，尤其是抗雄激素藥物。藥效的顯現需要一定的時間(至少6個月)，之後才能考慮是否需要改變劑量、換藥或加藥。總之，在臨床工作中，要根據患者的基礎疾病、經濟能力、藥物療效性、安全性及藥效的個體差異來個體化選擇藥物。

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