2型糖尿病患者隨著病程的延長，胰島β細胞功能逐步喪失，血糖控製難度增加，並可伴隨多種並發症，需要使用的治療藥物繁多，如何優化藥物治療方案，盡量避免藥物的不良相互作用和減少藥物不良反應，並開展患者藥學宣教等成為臨床藥師進行藥學監護的重要切入點。本文通過臨床藥師對1例脆性糖尿病合並多種並發症患者的監護，探討臨床藥師如何依據《指南》和藥學專業知識，提高治療方案的有效性、安全性及促進患者的用藥依從性。
病例資料
患者，女性，67歲，體質指數26.35kg/m2，發現血糖升高16年，因近期血糖控製不佳，視物模糊1月餘入院。1997年體檢時發現血糖升高，空腹血糖13mmol/L，伴煩渴、多飲、多尿，胃納佳，體重改變不明顯，診斷為“糖尿病”，開始服用二甲雙胍片(0.5g，tid)治療。2003年因患胃潰瘍更改為格列齊特緩釋片(30mg，qd)治療。2004年患者因血糖控製不佳，改為預混胰島素30R皮下注射治療，劑量為早18IU，晚12IU。2007年時胰島素的劑量逐漸調整至早28IU，晚16IU，之後基本維持該劑量，空腹血糖控製在8～18mmol/L，餐後2h血糖未監測。近1月餘，患者自覺雙眼視物模糊，至我院眼科就診，診斷為“糖尿病視網膜病變”，為進一步治療收入內分泌科。
患者自發病以來多次因糖尿病酮症酸中毒入急診治療，有多次低血糖發作史，無高滲性昏迷史。有泡沫尿，無腹瀉便秘交替，無間歇性跛行，有手足麻木。胃納正常，體重無明顯變化，夜間睡眠差。
既往有高血壓病史5年，最高血壓值180/90mmHg，平素服用“尼群地平”降壓治療，未經常監測血壓。有冠心病史10餘年，表現為活動後胸悶、心悸不適，伴有肩部放射痛，休息或服用“保心丸”後10min左右可緩解。有胃潰瘍病史10年，無胃潰瘍出血病史，偶有反酸不適，無明顯胃痛等不適。1年前因頭暈、頭痛2月餘就診，診斷為“腔隙性腦梗”。
入院查體：體溫36.8℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓145/90mmHg。患者神誌清楚、頸軟、頸靜脈未見怒張、雙側甲狀腺未及腫大、胸廓無畸形、雙側呼吸運動對稱、雙肺呼吸音清、未聞及幹濕羅音。心界不大、律齊、各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟、無壓痛反跳痛、肝脾肋下未及、雙側足背動脈搏動正常、雙下肢無浮腫、未見潰瘍。雙側麵部、軀幹部、肢體輕觸覺、針刺覺、溫度覺、振動覺、位置覺正常。
入院診斷：2型糖尿病、糖尿病視網膜病變、高血壓(3級，極高危)、冠心病、勞力性心絞痛、胃潰瘍、腔隙性腦梗死。
入院輔助檢查：糖化血紅蛋白10.1%，糖化白蛋白33.7%;饅頭餐試驗：空腹、餐後1h和2hC肽均為30.00pmol/L，空腹、餐後1h和2h葡萄糖分別為6.10mmol/L、11.23mmol/L和13.65mmol/L;血清總膽固醇6.02mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇2.18mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.80mmol/L，三酰甘油0.85mmol/L，血清尿酸313μmol/L，血肌酐65μmol/L;神經傳導速度：周圍神經部分性損害，主要累及感覺神經。血管B超：雙側頸動脈硬化伴左側頸總動脈分叉處硬斑形成;CGM報告：共測定血糖845個，平均絕對差(MAD)8.1%，平均血糖9.6mmol/L，血糖標準差4.4mmol/L，血糖最高值、最低值分別為21.3mmol/L、3.3mmol/L，早餐前1h的平均血糖12.9mmol/L。血糖≥11.1mmol/L的時間占32%;血糖≤3.9mmol/L的時間占2%。骨密度：骨量減少。
主要治療經過和藥學監護
患者入院後給予降糖、降壓、抗凝、調脂、抗骨質疏鬆等綜合治療，病情好轉後出院。藥物使用記錄見表1。
1.降糖方案的監護
患者入院後先沿用院外長期血糖控製方案，糖化血紅蛋白高達10.1%，提示患者院外的血糖控製不理想。C肽釋放試驗結果提示患者的胰島β細胞功能基本喪失，結合患者糖尿病病程有16年，多次發生糖尿病酮症酸中毒，空腹血糖波動較大，多次發生低血糖且無明顯誘因，因此醫師考慮診斷為脆性糖尿病。
【1.1胰島素方案】對脆性糖尿病患者，采用動態血糖監測係統(CGMS)和胰島素泵皮下持續輸注係統(CSII)組成的雙C方案，與每日多次胰島素皮下注射(MDI)相比，其血糖控製更平穩，達標時間更短，胰島素用量更少，低血糖的發生率更低[1]。因此，雙C方案是安全、有效的方案。但是CSII的使用費用相對高昂，這促使該患者選擇了MDI的方案，即餐前使用短效的重組人胰島素，睡前使用長效的甘精胰島素。這一方案在理論上可以像胰島素泵一樣模擬胰島素的釋放，患者也可以擁有一定程度彈性的生活方式，如患者某一餐比平時增加，她可以餐前增加胰島素的用量。
【1.2二甲雙胍】降糖方案除了胰島素外，還配合口服降糖藥二甲雙胍和西格列汀。二甲雙胍可以降低血糖波動幅度，減少胰島素日用量[2]，但是該患者使用後發生胃腸道不適，對二甲雙胍產生了較大的抵觸情緒，要求停用該藥。臨床藥師及時向患者耐心講解二甲雙胍在糖尿病治療中的重要地位和作用，告知患者胃腸道反應通常可以通過減少劑量來逐漸耐受，患者表示理解和接受。隨後將二甲雙胍的單次劑量減半應用，並加用奧美拉唑膠囊，兩天後患者胃腸道不適好轉。
【1.3西格列汀】作為二肽基肽酶-4抑製劑，服用後能減少腸促胰素(GLP-1)的降解，使胰島素分泌增加，胰高血糖素分泌減少，並能減少肝髒葡萄糖的合成，從而控製糖尿病患者的血糖水平[3]。對該患者而言，其胰島β細胞功能幾乎喪失，應用該藥的目的主要是減少胰島α細胞胰高血糖素的分泌。鑒於上市後監測中有出現急性胰腺炎的報告。因此，臨床藥師關照患者如果用藥期間出現持續性的、劇烈的腹痛時，應及時就診並停用西格列汀。
【1.4其他影響因素】對於脆性糖尿病患者需要評估患者是否具有可導致脆性糖尿病的因素，如存在無痛性的心髒病、無症狀的泌尿係感染等可能惡化血糖控製的疾病，如存在胰島素注射技術問題和胰島素儲存不當導致胰島素失效的問題，如存在胃輕癱使食物的吸收不穩定導致血糖的大幅波動等。臨床藥師經過評估，發現患者有睡眠障礙，表現為入睡困難，覺醒次數較多。睡眠障礙可導致下丘腦-垂體-腎上腺軸激素的異常分泌而造成血糖的應激性升高，且胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素、性腺激素、瘦素以及去甲腎上腺素、多巴胺、羥色胺、乙酰膽堿等神經遞質可發生一係列神經生化改變而加重糖代謝紊亂[4]。藥師及時與醫師溝通，建議給予患者催眠藥物幫助睡眠，醫師采納建議，加用酒石酸唑吡坦片，藥師叮囑患者服用該藥必須在臨睡前或上床後，之後患者的睡眠明顯改善，淩晨和空腹血糖明顯好轉。
【1.5血糖控製轉歸】臨床藥師和臨床醫師多次向患者強調保持飲食和運動穩定的重要性，並經常根據血糖監測的結果，討論並調整患者胰島素的用量。隨著胰島素和口服降糖藥的聯合應用，患者的血糖逐漸穩定，空腹血糖波動在7.2～10.5mmol/L，餐後血糖波動在7.9～12.3mmol/L，患者每日胰島素的劑量從34IU減少至24IU。
2.降壓藥物的監護
患者有高血壓病史5年，平時口服尼群地平片，入院後根據2010年版《中國2型糖尿病防治指南》，將降壓藥物調整為厄貝沙坦片。良好的血壓控製可減少糖尿病並發症的死亡危險，ARB和ACEI類藥物是治療糖尿病合並高血壓的首選藥物。患者更換藥物後，臨床藥師提醒住院醫師每日監測患者的血壓，並告知患者厄貝沙坦的療效在4～6周後可達最大，並且在治療4周後需要到醫院測定血肌酐和血鉀的水平。藥師每日觀察血壓監測記錄，患者的血壓基本穩定在140～150mmHg/80～90mmHg，沒有出現頭暈、疲勞等不良反應。
3.糖尿病並發證治療藥物的監護
【3.1視網膜病變治療藥物】羥苯磺酸鈣是糖尿病視網膜病變的主要治療藥物之一，可通過調節微血管壁的生理功能，增加滲透性和減少阻力，能夠降低血漿黏稠度，降低血小板高聚集性，還可抑製組胺、5-羥色胺、緩激肽等血管活性物質對微血管產生的高通透作用，改善基底膜膠原的生物合成，廣泛應用於微血管病變和慢性靜脈功能不全的治療。針對藥物的用法臨床藥師給予患者指導，告知患者每次1粒，每天3次，用餐時吞服，治療4～6周後每次劑量增加為2粒，叮囑患者可能出現胃部不適、惡心、胃灼熱、食欲下降的不良反應，如不能耐受可減量使用。
【3.2周圍神經病變治療藥物】針對糖尿病周圍神經病變(DSPN)不同的發病機理，分別使用了甲鈷胺注射液、硫辛酸注射液和依帕司他膠囊進行治療。由於硫辛酸對光敏感，因此需要提醒護士在使用前將安瓿從盒內取出，使用0.9%氯化鈉注射液100ml～250ml作為溶媒，配好的輸液用鋁鉑紙包裹避光，靜脈滴注不宜過快，輸注時間一般不少於約30min，避免因靜脈滴注過快而發生頭脹和呼吸困難等不良反應。叮囑患者在餐前口服依帕司他膠囊，告知其服用該藥後可能出現尿液呈褐紅色的現象，此為正常現象，不必驚慌。
4.心血管疾病預防藥物的監護
【4.1阿司匹林】大量循征證據證明，阿司匹林可以有效預防包括卒中、心肌梗死在內的心腦血管事件，已被推薦用於糖尿病患者心血管疾病的一級預防和二級預防。該患者糖尿病合並冠心病，曾發生腔隙性腦梗死，需要給予小劑量阿司匹林。醫師在患者出現胃部不適時，停用了阿司匹林，加用了奧美拉唑腸溶膠囊，主要是考慮患者既往有胃潰瘍病史，而且不排除阿司匹林導致胃部不適的可能。臨床藥師認為停用阿司匹林後患者的心血管疾病風險增加，患者的胃潰瘍病史有10年，平時偶有反酸，無明顯胃痛，而且可能導致胃部不適的藥物還包括二甲雙胍、羥苯磺酸鈣等，因此建議行胃鏡評估後再決定下一步的治療方案。醫師接受藥師的建議，患者同意行胃鏡檢查，結果提示淺表性胃炎，無潰瘍，HP陰性。患者在停用阿司匹林、二甲雙胍減量並加用奧美拉唑後，胃部不適症狀好轉。藥師與醫師討論後認為，可以恢複阿司匹林的治療，但患者年齡>65歲，有消化道潰瘍史，是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群[5]，因此告知患者平時需要注意大便顏色，如果出現黑便需要及時就診，並且可以每6個月行大便隱血檢查。
【4.2他汀類藥物】患者患糖尿病合並冠心病。心血管疾病風險高，在排除他汀類藥物的禁忌證後，依據《指南》給予阿托伐他汀治療，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的治療目標是小於2.07mmol/L或較基線下降30%～40%。藥師關照患者阿托伐他汀需要長期口服，通過改善血脂水平來降低心肌梗死或腦中風的風險，長期使用安全性好;但是需要防範一些少見的嚴重不良反應，如服藥12周後檢驗肝功能，平時注意是否出現無明顯誘因的肌肉疼痛、觸痛和乏力等肌病症狀;告知患者不可自行服用一些藥物，因為紅黴素、克拉黴素等常用藥物與阿托伐他汀之間會發生藥物相互作用，可能增加藥物的毒性或降低藥物的療效[6]。
5.抗骨質疏鬆的藥物監護
患者的骨密度檢查提示骨量減少，雖然T值沒有達到骨質疏鬆的標準，但是考慮患者具有絕經、老齡和人種這三個骨質疏鬆的固有危險因素，給予碳酸鈣D3和骨化三醇膠丸治療。患者詢問平時飲食方麵有哪些需要注意的，藥師告知患者盡量選擇高鈣、低鹽的均衡膳食，避免大量飲用含酒精和咖啡因的飲料，並且適當增加戶外活動和日照，注意避免跌倒，特別是避免因出現嚴重低血糖而導致跌倒。此外，叮囑患者每月內分泌科門診隨訪時，監測血鈣濃度，一旦出現食欲減退、頭痛、嘔吐、便秘等維生素D急性中毒的症狀時及時就診。
結語
臨床藥師參與了對患者疾病狀況的評估，關注到患者睡眠障礙可能加重血糖控製的難度，及時與醫師溝通給予治療，使患者的血糖較快地得到控製;並與護士溝通，對需要避光、有溶媒和輸注時間要求的藥物的使用進行監護，避免藥物因使用不當而減效或發生不良反應;向患者解釋有益的生活方式對疾病預防的重要意義，告知患者使用藥物過程中的注意事項、隨訪指標和出現不良反應後的處理措施，增強了患者的信心和用藥的依從性。
參考文獻
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