對肥胖並伴有危險因素和並發症的患者，減重是改善身體狀況的有效手段。但若單純通過飲食和運動治療無法有效減輕體重，可采用必要的藥物治療。目前，對體重有影響的藥物通常都來自於對其他疾病治療中觀察到的，如治療糖尿病、抑鬱症及一些慢性疾病過程中，發現有體重的下降。美國內分泌學會的委員，協同歐洲內分泌協會和肥胖協會，就目前臨床中對體重有影響的藥物進行了以循證為基礎的藥物使用綜述，結合近年來美國食品藥品監督管理局(FDA)對藥物的批準文件，製定了《肥胖的藥物管理：美國內分泌學會臨床實踐指南》，於2015年1月19日發表在J Clin Endocrinol Metab，以期幫助臨床工作者能夠更好地選擇適宜於管理體重的藥物。

指南首先強調了生活方式幹預的重要性，指出無論使用藥物，還是更強化的手術治療，飲食、運動和行為方式的修正都是所有減重策略的基礎，而藥物或手術治療隻是行為方式修正的輔助手段，主要針對那些體重指數(BMI)≥27kg/m2並伴有並發症或BMI≥30kg/m2的患者，旨在幫助患者更容易開始並堅持飲食控製，增加體力活動，使其能長期保持良好的生活習慣並維持理想體重，改善並發症的控製。

指南推薦的減重藥物概述

指南對目前獲批有減重效果的藥物進行了綜述，如下：

1.芬特明：促進去甲腎上腺素釋放，可以短期(3個月)使用，平均降低體重3.6kg。主要不良反應包括心血管係統症狀，如血壓升高、心悸、心動過速、心肌缺血等;中樞神經係統症狀，如頭痛、失眠、焦慮、多動、眩暈、欣快、精神異常等;消化道症狀，如口幹、味覺異常、腹瀉、便秘等。本品在焦慮症、心髒病、未控製的高血壓、妊娠及哺乳期女性、甲狀腺功能亢進(甲亢)、青光眼等疾病中禁用。

2.安非拉酮：促進去甲腎上腺素釋放，可以短期(3個月)使用，平均降低體重3.0kg。不良反應和禁忌證與芬特明相同。

3.奧利司他：胰腺及胃的脂肪酶抑製劑，1999年FDA批準其用於長期體重維持，平均1年可以降低體重2.9~3.4kg。主要不良反應與作用相關，包括脂溶性維生素吸收降低和排便相關異常，包括次數增多、排油、腹瀉、胃腸脹氣、大便失禁等。

4.氯卡色林：5羥色胺2C受體激動劑，2012年FDA批準其用於長期體重維持，平均1年可以降低體重3.6kg。主要不良反應為頭痛、惡心、口幹、眩暈、疲勞、便秘。妊娠及哺乳期婦女禁用。

5.芬特明/托吡酯的合劑：γ氨基丁酸受體調節加去甲腎上腺素釋放，2012年FDA批準其用於長期體重維持，平均1年可以降低體重6.6~8.6kg。主要不良反應為失眠、口幹、便秘、感覺異常、眩暈和味覺異常。妊娠及哺乳期婦女、甲亢、青光眼禁用，不與單胺氧化酶抑製劑和擬交感神經藥物合用。

6.納曲酮/安非他酮：多巴胺和去甲腎上腺素再吸收的抑製劑和阿片類拮抗劑。2014年FDA批準其用於長期體重維持，平均1年可以降低體重4.8%。主要不良反應為惡心、便秘、頭痛、嘔吐、眩暈。未控製的高血壓、厭食症或食欲亢進、藥物或酒精戒斷治療中，以及使用單胺氧酶抑製劑者禁用。

7.利拉魯肽：GLP-1受體激動劑，3.0mg注射，2014年FDA批準其用於長期體重維持，平均1年降低體重5.8kg。主要不良反應為惡心、嘔吐、胰腺炎。髓樣甲狀腺癌病史和2型多發內分泌腺瘤患者禁用。

減重藥物使用的注意事項和患者選擇

雖然上述藥物均已獲批用於減重，但臨床中並未得到廣泛使用，多數藥物的減重效果不顯著，同時不良反應較大，部分可以出現嚴重的心血管、胃腸道和神經精神係統的異常，會影響藥物的耐受性和安全性。因此，指南首先不建議使用這些在原本治療外具有降低體重作用的藥物作為單純控製體重的治療。為保證患者在使用中的安全，還需定期對患者進行安全性評估。在開始的3個月，每個月都應該進行評價，此後也應每3個月評價1次。如果藥物治療有效(3個月體重減輕≥5%)且安全，則建議繼續使用;如果無效(體重減輕<5%)，或者安全性或耐受性不佳，則應停止使用並更替為其他治療方案。此外，為了提高藥物的耐受性和有效性，建議逐漸增加藥物劑量，並不超過批準使用的最大劑量。

肥胖往往伴隨糖尿病、高血壓和心血管疾病等代謝相關疾病，或者伴有精神類疾患，治療這些疾病的部分藥物可以增加體重。為避免治療中出現體重增加，該指南針對上述疾病就藥物的優化選擇也分別進行了說明。

對於伴有超重或肥胖的2型糖尿病患者，首先應考慮對體重無影響或有促進體重下降作用的藥物。除了一線治療藥物二甲雙胍外，推薦使用那些可以促進體重下降的藥物(如GLP-1類似物或SGLT-2抑製劑)。如果需要使用胰島素或磺脲類，最好同時使用二甲雙胍、普蘭林肽、或GLP-1類似物來抵消由治療導致的體重增加。基礎胰島素對體重的影響優於預混胰島素或其他方式的使用選擇，可作為優先考慮。

對於肥胖伴有未控製的高血壓或心髒病史患者，不建議使用芬特明和安非拉酮;降壓藥可選ACEI、ARB和CCB作為一線藥物而不是β受體阻斷劑。

對患有心血管疾病的患者，推薦使用非擬交感神經藥物，如氯卡色林和(或)奧利司他。

在選擇抗抑鬱藥物時，需要對患者的預期體重變化進行量化評價，結合抗抑鬱的效果製定一個可以長期堅持的治療方案。對於抗精神病或抗癲癇病藥物的選擇，同樣需要進行類似評估，優先選擇對體重影響為中性的藥物，而不選擇那些可以增加體重的藥物。

對於BMI≥27kg/m2並伴有並發症或BMI≥30kg/m2的女性，如果需要采取藥物避孕措施，首選口服而不是注射製劑，以避免體重的增加。

結語

隨著我國肥胖人群的逐漸增加，以及人們對體重管理的日益關注，減重的藥物使用也必將成為臨床工作中的主要組成。了解減重藥物的相關知識，對今後多專業臨床工作開展均有幫助。同時，我們也應逐漸積累相關藥物對我國患者的治療經驗，更好地應用於臨床。